Donnerstag, 31. Juli 2014

Leserkommentare [10507]

[24.07.2014, 09:04:32]
Anne C. Leber 
Leserzuschrift von Prof. Dr. Thomas Pollmächer 
Es ist in der Tat ein schon seit einigen Wochen diskutierter Skandal, dass der gemeinsame Bundesausschuss in einer Art Taschenspielertrick durch die Anrechnung psychiatrischer Institutsambulanzen (PIA) bei der Bedarfsplanung die teilweise desaströse Unterversorgung im ambulant psychiatrischen (!, nicht psychotherapeutischen) Bereich kaschieren möchte.
Diesem Trick nun aber auch noch eine öffentliche, völlig substanzlose Diffamierung der PIAs folgen zu lassen, die seit mehr als 2 Jahrzehnten mit großem Erfolg ihrem gesetzlich klar geregelten Auftrag nachkommen, kann nur als Zeichen von Inkompetenz und mangelnder Sachkenntnis gewertet werden. Der Vorsitzende des Gemeinsamen Bundesausschusses (G-BA), Herr Hecken, hat ja schon vor Monaten durch seinen Hinweis, man könne die psychotherapeutische Behandlung durch den Konsum alkoholischer Getränke ersetzen, zweifelhafte Berühmtheit erlangt. Nun scheint es ihm im Nachgang zu diesem Lapsus nicht gelingen zu wollen, die Essentialia der Versorgungsstrukturen für psychische Kranke auch nur ansatzweise zu verstehen.
Wie allen Playern klar ist, offenbar mit Ausnahme von Herrn Hecken, haben die psychiatrischen Institutsambulanzen die Aufgabe, schwer psychisch kranke Menschen multiprofessionell zu behandeln. Dies tun sie auf einer eigens dafür in §118 SGB V geschaffenen gesetzlichen Grundlage, die sicherstellen soll, dass Menschen, die häufig wiederholt stationär behandelt werden müssen, bei denen eine stationäre Behandlung nur durch aufwändige ambulante Maßnahmen verhindert werden kann oder für die eine ambulante psychiatrische Versorgung nicht wohnortnah erreichbar ist, eine adäquate Behandlung finden. In multiprofessionellen Gesamtkonzept der PIA spielt die Richtlinienpsychotherpapie - das einzige Betätigungsfeld niedergelassener Psychotherapeuten - eine absolut untergeordnete Rolle, weshalb die Behauptung von Herrn Hecken, die PIAs stellten eine gewaltige Blackbox zulasten der ambulanten psychotherapeutischen Versorgung dar, jeglicher Grundlage entbehrt. Selbst wenn man Herrn Hecken zugestehen wollte, Alkohol, Psychotherapie und psychiatrische Behandlung als gleichwertige Substitute im Sinne eines allgemeinen „Psychokrimskrams“ zu betrachten, bliebe das Faktum, dass die PIA Behandlung auch in keiner Weise zu Lasten der ambulant niedergelassenen Psychiater geht, wie die landauf landab viel zu langen Wartezeiten beweisen.
Selbstverständlich sind die Details des komplexen Hilfsangebots für psychisch Kranke in Deutschland nicht ganz leicht zu verstehen. Dass dies dem Vorsitzenden des G-BA offenbar auch in mehrfachen Anläufen nicht einmal ansatzweise gelingen will, disqualifiziert ihn für seine im deutschen Gesundheitswesen herausragende Position.

Prof. Dr. Thomas Pollmächer,
Vorsitzender der Bundesdirektorenkonferenz zum Beitrag »
[24.07.2014, 08:09:31]
Armin Reitz 
Frauen und Kinder zuerst 
So hieß es früher bei RETTUNGSAKTIONEN AUF DEM SCHIFF:
HEUTE BENUTZT DIE HAMAS FRAUEN UND KINDER ALS SCHUTZSCHILDE FÜR IHRE RAKETENABSCHUSSRAMPEN zum Beitrag »
[23.07.2014, 20:55:05]
Dr. Thomas Georg Schätzler 
Vorsicht bei dogmatischer Theorie- , falscher Hypothesen- und irrationaler Legendenbildung? 
Der diffus schwammige Begriff "Screening" entlarvt gelegentlich Medizin-, Bildungs- und Versorgungsforschung ferne Experten: Das ist eben k e i n e Primär- oder Sekundärprävention des Mammakarzinoms, sondern r e i n e Früherkennung bei weit überwiegend primär negativen Ergebnissen, sehr seltenen Grenzfällen und wenigen positiven Mammatumor-Befunden. Denn ebenso wie die Prävalenz werden Morbiditätsverlauf und Mortalität bei Brustkrebs durch Vorsorge und Früherkennung allenfalls i n d i r e k t beeinflusst.

Dagegen haben individuell an Tumor-Grading und -Staging orientierte, abgestufte, risiko-adäquat optimierte und multidimensionale Therapieverfahren d i r e k t e n Einfluss auf Morbiditätsverlauf und Mortalitätsentwicklung. Aus klinisch-historischer Forschung und Erfahrung wissen wir, dass es k e i n e n "Haustierkrebs" bei malignen Mammatumoren gibt. Selbst langjährige Senologie-Expertinnen und Experten sind immer wieder überrascht, welche fulminant aggressiv-deletären Verläufe (z. B. bei BRCA 1+2 positiven Befunden) möglich sind. Und wie die Verläufe bei genetisch und Rezeptor-Klassifikations-bedingten Respondern trotz manchmal fortgeschrittenen Ausgangsbefunden quoad vitam eine eher günstige Entwicklung nehmen. Auch in meiner hausärztlichen Praxis gibt es zahlreiche Beispiele für diese diametral entgegengesetzten Verlaufsbeobachtungen.

Vorsorge- und Früherkennung bei Brustkrebs machen Sinn: Im medizinischen Alltag, in der Fremd- und Selbstwahrnehmung von Frauen, die sich einer Vorsorge-Mammografie unterziehen, ergeben die Befunde von weit über 97 Prozent aller untersuchten Patientinnen u n a u f ä l l i g e Ergebnisse: Informationen, Diskussionen, Zielkonflikte und Erörterungen über falsch positive Befunde, Fehlbehandlungen, Chancen und Risiken von Maximaltherapien, über „Over-“ bzw. „Under“- „Diagnosis“ oder „Treatment“ erübrigen sich damit weitgehend.

Im Gegenteil: Alle Patientinnen mit unauffälligem Tastbefund und blander Mammografie haben subjektiv und objektiv das Gefühl, eben n i c h t durch Krebskrankheit gefährdet zu sein und sich gemäß der Gesundheitsdefinition der Weltgesundheitsorganisation (WHO) im „Zustand des vollständigen körperlichen, geistigen und sozialen Wohlergehens und nicht nur Fehlen von Krankheit oder Gebrechen.“ zu befinden.

Ernste Sorgen machen Frauen mit gerade noch suspekten bis Krebs-positiven Befunden, mit Zweifels- und Grenzfällen, mit Zufallsbefunden und DCIS (intraduktalem Carcinoma in situ), die Senologen und Pathologen verzweifeln lassen. Die grundsätzlich dann u n s i c h e r e Malignitätsprognose kann nicht immer zur risikoadäquaten Therapie führen. H i e r sind die Kollateralschäden zu sehen, bei den gefährlich a b w e n d b a r e n Verläufen und n i c h t bei zusätzlichen Probeexzisionen mit der Folge eines glücklicherweise benignen Befundes.


Dogmatische Theorie- und falsche Hypothesenbildung geistern nicht nur in der Humanmedizin, sondern auch bei eher fremden Fachdisziplinen umher. Die Hypothese, dass ein Screening mit Vorsorge- und/oder Früherkennungsmaßnahmen zwingend eine direkte Mortalitätsreduktion erwarten lassen ("Background: To reduce mortality, screening must detect life-threatening disease at an earlier, more curable stage") (1), ist falsch, weil die morbiditätsbezogene Mortalität durch optimierte T h e r a p i e s t a n d a r d s und die den Mamma-Karzinomzellen immanente Aggressivität, Invasivität und Metastasierungsrate im „Staging“ und „Grading“ definiert werden. Die Autoren schreiben im NEJM, das Mammografie-Screening habe die Rate der Frühdiagnosen erhöht ("from 112 to 234 cases per 100,000 women"), die Rate an Brustkrebs in fortgeschrittenen Stadien jedoch n i c h t entscheidend gesenkt ("women present with late-stage cancer ... an absolute decrease of 8 cases per 100,000 women"). Damit erklären sie allerdings unbemerkt eine der wesentlichen Ursachen der ausbleibenden Mortalitätsreduktion: Unter allen Mammakarzinomen werden viele detektiert, die u n a b h ä n g i g von Früh- oder Spätstadium klinisch relevante, extrem aggressive, mortalitätsbestimmende Verläufe aufweisen.

Verbesserte Frühdiagnose, positives klinisches Outcome und individuell höhere Überlebenswahrscheinlichkeit bei Brustkrebs kann es nicht zum Nulltarif geben: Deshalb sind abwägende Entscheidungen und zugleich effizientere Behandlung des Mammakarzinoms wichtig. Eine möglicherweise stigmatisierende Überdiagnostik o h n e Risiko eines „Undertreatments“ ist gerade diejenige Hypothese und k e i n Faktum, welches es erst zu beweisen gilt.

Folgt man allerdings entschiedenen Kritikern jeglichen Mammografie-Screenings wie Peter Gøtzsche vom Nordic Cochrane Center in Kopenhagen, der den Anteil der Überdiagnosen in einer systematischen Übersicht im BMJ auf absurde 52 Prozent schätzt (2), wäre das Mammographie-Screening weitgehend nutzlos. Dann besteht jedoch die reale Gefahr, dass mit weiterer Kritik die Teilnahmebereitschaft der Frauen am sinnvollen Mammografie-Screening verständlicherweise sinkt, die Spätstadien eher zunehmen. Allerdings wird die Brustkrebs-Mortalität Dank in den letzten Jahren fort-entwickelter, mehrdimensionaler und besserer medizinischer Therapieoptionen nicht weiter ansteigen und damit eine sich selbst erfüllende Prophezeiung ('self-fulfilling prophecy') im Sinne von Peter Gøtzsche auslösen werden.

In diesem Zusammenhang erstaunt die Studie mit dem Titel „Patients Report Doctors Not Telling Them of Overdiagnosis Risk in Screenings“ im JAMA, Journal of the American Medical Association (3). Dr. Odette Wegwarth, als Psychologin wissenschaftliche Mitarbeiterin mit Forschungsschwerpunkten 'Adaptives Verhalten und Kognition', und Prof. Dr. Gerd Gigerenzer als Psychologe Direktor der Abteilung „Adaptives Verhalten und Kognition“ und Direktor des Harding-Zentrum für Risikokompetenz am Max-Planck-Institut für Bildungsforschung in Berlin wiederholen hier ohne eigene wissenschaftliche Überprüfung die These vom „Haustier- und Raubtierkrebs“. Diese geht letztlich darauf zurück, dass bei Verstorbenen, die aus anderen Gründen obduziert wurden, in bestimmten Zielorganen (Cervix, Uterus, Ovar, Prostata, Leber, Darm, Lunge, Haut) präinvasive maligne Neoplasien gefunden wurden, die das Leben der Verstorbenen aus verständlichen Gründen n i c h t mehr gefährden konnten.

Bei unseren Patientinnen und Patienten ist bekannt, dass bestimmte Krebsarten niedrig maligne langsam und hochmaligne schnell wachsen können. Präkanzerosen und auch Carcinoma in situ können sich spontan zurückbilden, wie man z. B. beim Zervix-Karzinom-Abstrich nach Papanicolaou weiß. Dieser PAP-Test ist aber derzeit auch im pharmakologisch medizin-technischen Wettstreit um Sensitivität und Spezifität gegen den Humanen-Papilloma-Virus(HPV)-Test angetreten - mit noch offenem Ergebnis. Befund und Wertigkeit eines Basalioms oder Teratoms unterscheiden sich ganz erheblich z. B. vom kleinzelligen Bronchialkarzinom.

Stutzig macht bei Gigerenzer/Wegwarth der Vorwurf, dass nur 9,5% der Befragten von ihrem Arzt über Gefahren von Überdiagnostik bzw. Übertherapie informiert worden seien. Denn die Befragung von 317 US-Amerikaner zwischen 50 und 69 Jahren ohne vorherige Krebserkrankungen wurde lediglich o n l i n e durchgeführt. Psychologen und wissenschaftlichen Verhaltensforschern ist geläufig, dass Befragungen ex-post, dazu noch online, hohe Fehler- und Ausfallquoten haben. Erinnerungslücken, Vergessen, Suggestiv- oder soziale Erwünschtheits-Fragen („social desirability“), Tumor- und Krankheitsängste bzw. möglicherweise peinliche Erinnerungen an eine ungenügende Untersuchungsvorbereitung verzerren die Ergebnisse.

Mf+kG, Dr. med. Thomas G. Schätzler, FAfAM Dortmund

1. Effect of Three Decades of Screening Mammography on Breast-Cancer Incidence
Archie Bleyer, M.D., and H. Gilbert Welch, M.D., M.P.H N Engl J Med 2012; 367:1998-2005 November 22, 2012 DOI: 10.1056/NEJMoa1206809
2. Overdiagnosis in publicly organised mammography screening programmes: systematic review of incidence trends Karsten Juhl Jørgensen, Peter C Gøtzsche BMJ 2009; 339 doi: http://dx.doi.org/10.1136/bmj.b2587 (Published 10 July 2009) BMJ 2009;339:b2587
3. Odette Wegwarth, Ph.D., and Gerd Gigerenzer, Ph.D. JAMA Intern Med. Published online October 21, 2013. doi:10.1001/jamainternmed.2013.10363.
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[23.07.2014, 20:47:50]
Dr. Thomas Georg Schätzler 
Im Dialog: Lieber "overdiagnosed" als "undertreated"? 
Durch verbesserte Frühdiagnose, umschriebene (lokoregionäre), risikoadaptierte Therapien z. B. mit intraoperativer Radiatio oder auch individualisierter Behandlung bei DCIS (duktales Carcinoma in situ), können individuell höhere Überlebenswahrscheinlichkeiten bei Brustkrebs nicht zum Nulltarif erlangt werden. Deshalb müssen abwägende Entscheidungen mit möglicherweise ängstigender, stigmatisierender Überdiagnostik und zugleich effizienterer Behandlung bei Brustkrebs getroffen werden.

Denn es besteht die Gefahr, dass mit undifferenzierter Kritik am Mammografie-Screening und an der Verharmlosung von DCIS die Teilnahmebereitschaft unserer Patientinnen sinkt und die eh' schon so hohe Brustkrebs-Morbidität und -Mortalität erneut ansteigen. Für laienhafte Fundamentalkritik mit Verwechselung von Prävention und Frühdiagnostik ist m. E. keine Zeit mehr: Nicht die Vorsorge bestimmt das Überleben mit Brustkrebs, sondern einzig und allein die multimodal und mehrdimensional weiter optimierte und intelligentere Therapie. D e s h a l b ist die Früherkennung so wichtig. Von echter Vorsorge durch Brustkrebs-Verhinderung a priori sind wir noch meilenweit entfernt.

Mf+kG, Dr. med. Thomas G. Schätzler, FAfAM Dortmund  zum Beitrag »
[23.07.2014, 19:06:49]
Dr. Peter Lorenz 
Maßregelgesetz 
Mal sehen. Wenn berücksichtigt wird, dass psychische Erkrankungen pathologische Manifesttationen der neuronalen Plastizität sind, denen nur durch `Psychoedukation in Freiheit' abgeholfen werden kann, könnte ein neues Gesetz der unsäglichen Praxis "Maßregelvollzug" (bisheriger Zweck: Wegsperren, und zwar für immer) abhelfen. Neuronale Plastizität umschreibt, wie das Gehirn alle mder ihm gestellten Aufgaben erfüllt. Dazu gehören die Steuerung aller Körperfunktionen (Hämostase), das Lernen, die Bewältigung der Anforderungen des täglichen Lebens (Arbeit), und die Anpassung an gesellschaftliche Normen (soziales Verhalten). Eine schlimme Erfahrung kann einen Betroffenen seelisch krank machen, wenn er für deren Bewältigung neuronal nicht gerüstet ist. Sein an sich normal funktionierendes Gehirn kann mangels schützender positiver Erinnerung(en) die schlimme(n) Erfahrung(en) nicht bewältigen, sein Verhalten kann asozial werden. Freiheitsberaubung, Zwangsmedikation und (schikanöse) "Lockerungen" sind zusätzlich belastende Erfahrungen. Psychoedukation nutzt dagegen die neuronale Plastizität, indem sie den Betroffenen auf seine positiven Erinnerungen fixiert. zum Beitrag »
[23.07.2014, 16:14:33]
Dr. Manfred Stapff 
Unzulässige Schlußfolgerung 
Sowohl das Design als auch die Berichterstattung dieser double dummy Studie bieten jeweils einen Ansatzpunkt zur Kritik an:
- Die Patienten wurden angehalten, zuerst den Breezhaler (glycopyrronium oder placebo) zu verwenden und danach den HandiHaler (tiotropium oder placebo). Dadurch kann ein designbedingter Bias zugunsten von Glycopyrronium nicht ausgeschlossen werden (z.B. compliance, inkomplette Inhalation beim zweiten Mal) der sich im Peak, aber möglicherweise auch im Trough zeigen könnte.
- Die Wirkungen an Tag 1 der Behandlung waren weder primäres noch vordefiniertes sekundäres Zielkriterium. Akuteffekte am Tag 1 nach einer studienbedingten 2 bis 3 wöchigen Washout Phase sind ohnehin nicht repräsentativ für die tägliche Praxis. Für einen schnellen Wirkungseintritt in der Dauertherapie, der relevant für die Alltagsaktivitäten und Compliance des Patienten wichtig sein könnte, müßte man schon im Steady State, also nach 12 Wochen nachsehen, wo sich in der Studie aber kein Unterschied zwischen Seebri und Spiriva zeigte. Insofern ist die Schlußfolgerung "Glycopyrronium könnte sich günstig auf die morgendlichen Alltagsaktivitäten der Patienten sowie auch auf die Therapieadhärenz auswirken" weder klinisch noch statistisch haltbar. Einen nachträglich gefundenen Zufallsbefund (Tag 1 Ergebnis) so aufzubauschen mag allerdings aus der Sicht des Herstellers, der vielleicht verzweifelt nach einer Differenzierung für ein Me-Too-Produkt sucht, durchaus verständlich sein.

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[23.07.2014, 14:56:22]
Rudolf Hege 
Wen wundert es? 
Ist doch kein Wunder: Auf der einen Seite fallen die klassischen Seelenstabilisierer (Familie, Religion, Werte etc.) immer mehr weg, die Konsumwelt bietet keinen Ersatz bzw. nur Illusionen, die niemand erreicht und daher nur Unzufriedenheit schüren. Und auf der anderen Seite steht ein immer größerer Glücks- und Wohlfühlanspruch, der auch in den Praxen eingefordert wird.
Und ganz nebenbei verdient auch eine ganze Reihe von Therapeuten gutes Geld damit, überall "Störungen" zu entdecken. Die ständig anwachsende Zahl von psychischen ICD-Diagnosen spricht eine deutliche Sprache. zum Beitrag »
[23.07.2014, 14:43:36]
Anne C. Leber 
Leserzuschrift von Dr. Steffi Koch-Stoecker 
Mit großer Empörung habe ich den Bericht zur Kenntnis genommen, in dem die neuen Entwicklungen im GBA zur Bedarfsplanung der psychiatrisch-psychotherapeutischen Versorgung dargestellt werden.
Von Seiten der Psychiatrischen Institutsambulanzen (PIAs) war der GBA Beschluss, jede PIA mit 0,5 Sitzen anzurechnen, von Beginn an als nicht annehmbar deklariert worden, da eine Versorgungsverschlechterung zu erwarten wäre. In der Folge dieses Beschlusses, der von allen Akteuren im ambulanten Behandlungsfeld als falsch bewertet wurde, kam es von Seiten der KV Seiten zu einer wenig qualifizierten
Welle von Schuldzuweisungen an die PIAs, die quasi als Sündenböcke für die allgemeine Kritik am Beschluss herhalten mussten.
Diese unverständliche Kampagne hat sich der Vorsitzende des GBA, Herr Hecken, nun offenbar kritiklos zu eigen gemacht, nicht um den unisono kritisierten GBA Beschluss erneut zu prüfen, sondern um die "black box" PIA genauer unter die Lupe zu nehmen und die Zulassung von PIAs nach Möglichkeit zu beschränken!
Herr Hecken hat offenbar gesetzliche Regelungen, Struktur, Inhalte und die dem InEK vorliegenden Leistungsdaten nicht präsent, von der Versorgungsrealität und dem Leistungsspektrum für schwer psychisch kranke Menschen ganz zu schweigen, das die PIA seit mehr als 30 Jahren vorhält.

Dr. med. Dipl. Psych. Steffi Koch-Stoecker
Leitende Ärztin der Psychiatrischen Institutsambulanz der
Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie
EvKB, Bethel
Bielefeld
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[23.07.2014, 11:18:44]
Dr. Thomas Georg Schätzler 
Scheidungen nach der Silberhochzeit? 
Das 85-jährige Ehepaar wird vom Reporter gefragt, warum sie sich denn jetzt, nach der "Eisernen Hochzeit", doch noch scheiden lassen wollten?
Darauf die Frau, etwas verschämt: "Wir wollten warten, bis die Kinder tot sind!" MfG zum Beitrag »
[22.07.2014, 23:21:46]
Dr. Wolfgang P. Bayerl 
Besser keine ideologischen Schlagworte, weniger Antibiotika reicht doch! 
Nach bundesamtlichen Ermittlungen, soweit die sich herablassen, etwas zuzugeben (in der Landwirtschaft!)
ist das Mengenverhältnis von Antibiotikaeinsatz für
a) alle Deutschen Krankenhausintensivstationen unter 10 Tonnen pro Jahr
zu
b) "Landwirtschaft" viele TAUSEND Tonnen.

Da hat der Bayrische Ärztetag wenigsten ein echtes Problem angesprochen.

Ich schlage vor, dass das wachsende Heer der politisch und "kostenträgerseits" unterstützten sehr ärztekritischen Heilpraktiker und "Komplementär-Therapeuten" sich erst mal liebevoll um die armen falsch behandelten Tiere kümmern. zum Beitrag »
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