Ärzte Zeitung online, 20.11.2008

Moderne Therapien bei Bandscheibenvorfall

Bandscheiben-Endoprothesen für die Halswirbelsäule gibt es erst seit etwa zehn Jahren. Sie sollen im betroffenen Wirbelsegment die Beweglichkeit erhalten und sind eine Alternative zur Versteifung der Wirbelsäule.

Von Philipp Grätzel von Grätz

Moderne Therapien bei Bandscheibenvorfall

Moderne Therapien bei Bandscheibenvorfall

Röntgenbild der Halswirbelsäule: Die Prothese wurde zwischen dem 5. und 6. Halswirbel eingesetzt.

Moderne Therapien bei Bandscheibenvorfall

Operieren an der Wirbelsäule mit einem modernen Mikroskop. Nervengewebe lässt sich so exakt identifizieren. Fotos (3): PD Jörg Herdmann

Es muss nicht immer das sprich- wörtliche Heben der Getränkekiste sein: Plötzliche starke Schmerzen im Rücken und im Kreuz können bei vielen alltäglichen Arbeiten auftreten. Eine von mehreren möglichen Ursachen der Beschwerden ist ein Bandscheiben-Vorfall: Teile der Bandscheibe rutschen in den angrenzenden Wirbelkanal, in den Raum, in dem das Rückenmark liegt. Dort reizen sie das Rückenmark und die aus dem Wirbelkanal austretenden Nerven. Diese Reizung ist schmerzhaft und kann Gefühlsstörungen, ja sogar Lähmungen verursachen. Der Bandscheiben-Vorfall ist ein prominentes Thema auf der Medica in Düsseldorf, der weltgrößten Medizinmesse mit angeschlossenem Kongress. Unter der Leitung von Privatdozent Jörg Herdmann vom St.-Vinzenz-Krankenhaus in Düsseldorf beschäftigen sich fünf namhafte Bandscheiben-Experten in einem Seminar mit den Möglichkeiten der modernen Therapie bei Bandscheiben-Vorfall.

"Wichtig ist beim Bandscheiben-Vorfall zu allererst eine genaue neurologische Untersuchung", betont Herdmann. Liegen relevante neurologische Ausfallerscheinungen vor oder droht gar eine Querschnittlähmung, dann gibt es keine Alternative zu einer Notoperation beim Wirbelsäulen-Chirurgen. Die große Mehrheit der Patienten mit Bandscheiben-Vorfall freilich hat "nur" Schmerzen, etwa Schmerzen, die von der Lendenwirbelsäule ins Bein ausstrahlen und eher nur geringgradig ausgeprägte neurologische Symptome. "Wenn bei diesen Patienten Medikamente nicht ausreichen, um eine zufrieden stellende Lebensqualität zu erreichen, sollte zu einer invasiven Therapie geraten werden", so Herdmann.

An erster Stelle zu nennen ist hier die Mikrotherapie, ein sehr schonender Ansatz, der bei der Medica-Veranstaltung von Professor Dietrich Grönemeyer aus Bochum im Detail vorgestellt wird. "Mikrotherapie bedeutet letztlich, dass die betroffenen Areale mit einem Cocktail aus lokalem Betäubungsmittel und einem Kortikoid infiltriert werden", erläutert Herdmann. Das Lokalanästhetikum führt dazu, dass der Schmerz unmittelbar nachlässt. Das Kortikoid bewirkt unter anderem, dass das Gewebe abschwillt, was den Druck auf den Nerv verringert. "Im Idealfall können sich auf diese Weise sogar leichte Lähmungen zurückbilden", so Herdmann. Um optimale Ergebnisse zu erreichen, arbeiten viele Mikrotherapeuten heute unter Sicht: Sie nutzen entweder einen radiologischen Bildwandler oder ein Computertomografie-Gerät, um genau jene Strukturen zu treffen, die die Beschwerden verursachen.

Liegen schwere Lähmungen vor oder reicht die Mikrotherapie nicht aus, um die Beschwerden zu lindern, kommen operative Verfahren zum Einsatz. Sie zielen darauf, jene Strukturen der Bandscheibe zu beseitigen, die beim Bandscheiben-Vorfall auf die Wurzeln der austretenden Nerven drücken. Die Herausforderung bei operativen Eingriffen im Bereich der Nervenwurzeln liegt darin, möglichst genau zu operieren. Denn die nahe am Ort der Operation liegenden zahlreichen Nervenstrukturen dürfen keinesfalls verletzt werden.

Prinzipiell kommen zwei operative Verfahren zum Einsatz, die Mikrochirurgie, bei der mit Hilfe von Mikroskopen gearbeitet wird, und die Endoskopie: "Der Standard ist derzeit sicher noch die mikroskopisch assistierte Operation, also die Mikrochirurgie", betont Dr. Sebastian Rütten vom St. Anna-Hospital in Herne. Immer häufiger würden die Operateure aber auch zur Endoskopie greifen. Bei dieser Technik werden rohrähnliche Instrumente benutz, durch die hindurch auch operiert werden kann.

Zu den Vorteilen der Endoskopie zählt Rütten vor allem den schonenderen Eingriff, der die Folgekosten nach der Operation niedrig hält und mitunter nötige zweite Eingriffe einfacher macht. "Grundsätzlich können wir heute viele Bandscheiben-Vorfälle an der Lendenwirbelsäule und sogar einige an der Halswirbelsäule auch endoskopisch operieren", so Rütten. Er hat im Frühjahr 2008 die Ergebnisse zweier randomisiert-kontrollierter Studien publiziert, bei denen das endoskopische Verfahren mit der Mikrochirurgie bei Patienten mit Bandscheiben-Vorfällen im Bereich der Halswirbelsäule und der Lendenwirbelsäule verglichen wurde. Das Ergebnis: Die Verfahren unterscheiden sich nicht hinsichtlich der klinischen Ergebnisse. Vorteile hat die Endoskopie in jedem Fall bei Bandscheiben-Vorfällen mit freien Bandscheiben-Stücken (Sequester) im Bereich des Übergangs von der Lendenwirbelsäule zum Becken und bei sehr weit seitlich gelegenen Bandscheiben-Vorfällen, wie Herdmann berichtet. Er weist aber auch darauf hin, dass das Verfahren eine gewisse Lernkurve aufweist: "Nicht jeder, der ein Endoskop besitzt, kann das auch wirklich gut."

An der Halswirbelsäule, die sehr viel beweglicher ist als die Lendenwirbelsäule, setzen Wirbelsäulen-Chirurgen seit Jahrzehnten noch ein weiteres Verfahren ein, die Fusion benachbarter Wirbel, von Patienten oft "Versteifung" genannt. Sie ist sehr sicher und führt zu guten klinischen Ergebnissen, birgt aber das Problem, dass die angrenzenden Wirbelsäulen-Segmente nach einer solchen Fusion stärker belastet werden. "Deswegen wurden Bandscheiben-Endoprothesen entwickelt, die im betroffenen Wirbelsegment die Beweglichkeit erhalten und so auch nach der Operation eine möglichst physiologische Halsbewegung erlauben", erklärt Herdmann. Vor allem bei jüngeren Patienten unter fünfzig Jahren sieht der Experte die Indikation für eine Bandscheiben-Endoprothese gegeben. Die Option auf eine spätere Fusion verbaut man sich damit nicht.

"Wenig bekannt ist, dass die Eingriffe an der Halswirbelsäule genauso sicher, vielleicht sogar sicherer sind, als die an der Lendenwirbelsäule", betont Herdmann. Was noch fehlt, sind Langzeitergebnisse, denn die Bandscheiben-Endoprothese für die Halswirbelsäule wurde erst vor etwa zehn Jahren eingeführt. Pionier der Bandscheiben-Prothesen war übrigens ein deutsches Unternehmen: "Die erste Prothese wurde von der Firma Link in Hamburg zusammen mit der Charité in Berlin entwickelt", so Herdmann.

Waldemar Link GmbH & Co. KG, Barkhausenweg 10, 22339 Hamburg, Germany, Tel.: +49 40 53995-0, Fax: +49 40 53869-29 Internet: www.linkhh.de, E-Mail: info@linkhh.de, Medica: Hall 13, C37


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