Streit um Ökonomie und Wettbewerb

Ärzte beklagen immer öfter den zunehmenden ökonomischen Druck. Gerade in Kliniken scheint eine am Patienten orientierte Medizin kaum mehr möglich zu sein. Doch wer trägt die Schuld daran? Ist es die Politik, die die Budgets knapp hält und immer wieder neue "Kostendämpfungsgesetze" einführt, oder sind es die Klinikträger, die permanent nach mehr Rendite streben?

Bei einer gemeinsamen Diskussionsrunde der Deutschen Gesellschaft für Innere Medizin (DGIM) und des Berufsverbands Deutscher Internisten (BDI) versuchten sich Ärzte und Ökonomen an einer Antwort und einer Lösung des Problems. Gewagt war die These, die BDI-Präsident Dr. Hans-Friedrich Spies am Samstagnachmittag in Mannheim aufstellte: "Im Gesundheitswesen setzt sich immer mehr der so genannte Lopez-Effekt durch." Damit spielte er auf den ehemaligen VW-Manager an, der versucht habe, den Autobauer dadurch zu sanieren, dass er zuerst eine bestimmte Gewinnmarge festgesetzt und erst anschließend geschaut habe, wie hoch die dafür nötigen Produktionskosten seien. Dort wo sie zu hoch waren, hätte er auf Zulieferer gesetzt, bei denen er die niedrigeren Preise durchgesetzt habe. Und weil er natürlich gemerkt habe, dass dadurch unweigerlich die Qualität sinkt, habe er Qualitätsvorgaben eingeführt, erläuterte Spies knapp das Prinzip.

Bundesländer in der Pflicht

Laut dem BDI-Präsidenten erleben wir im deutschen Gesundheitswesen gerade dasselbe Phänomen. "Es ist gar nicht verwunderlich, dass in unserem Gesundheitssystem die Qualitätsdiskussion entfacht ist." Weil die Bundesländer ihrer Finanzierungsverantwortung bei den Krankenhäusern nicht ausreichend nachkämen, würden die DRG von den Kliniken immer häufiger zur Gewinnmaximierung herangezogen. Spies: "Das kann auf Dauer nicht funktionieren." Denn als Erstes spare eine Klinik – wie andere Unternehmen auch – immer an den Personalkosten. Weil der Effekt schneller spürbar und das Personal in der Regel der höchste Kostenblock ist. Laut Spies müsste man wieder zurück zu einer kostendeckenden Führung der Kliniken kommen – mit einer funktionierenden dualen Finanzierung aus Länderinvestition und Leistungsvergütung.

Dass Kliniken auch einen Gewinnanteil erwirtschaften wollen sieht der Ökonom und frühere DAK-Chef Professor Herbert Rebscher jedoch nicht als das Problem. "Unser Grundmodell ist falsch", so Rebscher, "wir haben gedacht, die DRG finanzieren die Betriebskosten und der steuerliche Anteil deckt die Investitionen ab." Tatsächlich erreiche man durch die duale Finanzierung bei den Krankenhäusern aber nur eine Investitionsquote von knapp zwei Prozent. Rebscher: "VW und andere Unternehmen arbeiten mit zehn Prozent Investitionsquote." Dabei sieht Rebscher in der Ökonomie und dem zugehörigen Wettbewerb nichts per se Negatives. Ökonomie sei nichts anderes, als die rationale Entscheidung bei knappen bzw. begrenzten Ressourcen. Allerdings setze Wettbewerb auch Überkapazitäten voraus. Aber auch davon gibt es nach Ansicht Rebschers im Gesundheitswesen "eine ganze Menge". Er nannte ein Beispiel: "In meiner Region haben wir ein 83-Bettenhaus im 20-Minuten-Abstand zu einem 900-Bettenhaus." Wirtschaftlich rational sei das nicht, weil so Personal und Investitionen an der falschen Stelle gebunden würden.

Dass die Politik an der Entwicklung durchaus einen gehörigen Anteil hat, zeigte Professor Hans-Fred Weiser, Präsident des Verbands leitender Krankenhausärzte Deutschlands (VLK) auf. Die "Initialzündung für die Kostendämpfungsgesetze" der vergangenen Jahre sei die so genannte Geisler-Studie aus dem Jahr 1975 gewesen. Mit ihr wurden die Kostensteigerungen im deutschen Gesundheitswesen von 1960 bis 1975 erfasst. Kernthese sei gewesen: "Wenn es so weitergeht, wird 2003 das gesamte Bruttoinlandsprodukt fürs Gesundheitswesen drauf gehen", fasste es Weiser zusammen. Dem seien bis heute 200 versorgungsrelevante Gesetze gefolgt. Weiser: "Hinter den meisten verbergen sich hilflose Kostendämpfungsgesetze."

Der letzte entscheidende Schritt hin zur Ökonomisierung des Gesundheitswesens sei die Einführung der DRG im Jahr 2004 gewesen. "Damit wurde ein wettbewerbsrechtliches Marktsystem geschaffen", ist sich Weiser sicher. Fraglich findet er, dass trotz Gewinnmaximierung mehr und mehr Kliniken in finanzielle Schieflage geraten. Weiser hält sich in seinem Lösungskonzept an den Deutschen Ethikrat: Dieser habe mit seiner Stellungnahme aus dem Juni 2016 die Missstände benannt und fordere Ärzteschaft und Politik auf, die Ökonomisierung wieder hinten an zu stellen und den Patienten zurück in den Mittelpunkt der Versorgung zu rücken. "Der Ethikrat fordert uns auf, eine Diskussion über zeitgerechte Leistungskataloge und Versorgungsstrukturen zu führen".

Auch für Irmtraut Gürkan, Kaufmännische Direktorin am Uniklinikum Heidelberg, müssen sich Ökonomie und Ethik nicht widersprechen. "Wirtschaftliches Handeln ist ethisches Handeln, wenn wir die Indikation nach dem medizinischen Standard und den Bedürfnissen des Patienten stellen", stellte sie klar. Dabei sieht auch Gürkan Fehlanreize im DRG-System. "Wir wissen, dass es eine Überversorgung gibt." Für eine ganze Reihe an Op-Leistungen sei im Vergleich mit den anderen OECD-Ländern erkennbar, dass deutsche Kliniken zu viel erbrächten. Wichtig sei es daher, dass auf der Versorgungsebene Ärzte und Ökonomen gemeinsam entscheiden, so Gürkan.

Kommunikation auf Augenhöhe

Eine Forderung, die auch DGIM-Vorsitzende Professor Petra-Maria Schumm-Draeger stellte. "An den meisten Stellen ist es leider nicht gegeben, dass Ärzte und Klinikleitung auf Augenhöhe kommunizieren."

Alles sinnvolle Vorschläge, doch allein damit gibt sich BDI-Präsident Spies nicht zufrieden: "Die Selbstkritik ist bei uns Ärzten stark ausgeprägt. Wir machen immer Vorschläge, wie das System besser werden kann, anstatt die Diskussion auf die Metaebene zu heben." Und da gehört sie seiner Meinung nach hin. Spies: "Wir benötigen wieder eine ehrliche Finanzierung auf der Klinikebene!"