Ärzte Zeitung, 08.01.2007

HINTERGRUND

Mit drei neuen Arzneien lässt sich die Erblindung bei Makuladegeneration erfolgreich verhindern

Von Ronald D. Gerste

  Bei der feuchten (exsudativen) Form der altersabhängigen Makuladegeneration gab es bislang nur wenig Therapiemöglichkeiten, und diese waren nur für einen kleinen Teil der Patienten geeignet. Als revolutionär bezeichnen Augenärzte daher einen neuen Therapieansatz, mit dem es jetzt möglich ist, den Verfall der Sehleistung bei den meisten Patienten aufzuhalten. Dies gelingt mit Präparaten, die den Wachstumsfaktor VEGF (Vascular Endothelial Growth Factor) hemmen. Diese neue Behandlung stand vor kurzem im Mittelpunkt einer Tagung der American Academy of Ophthalmology (AAO) in Las Vegas, dem weltgrößten Augenheilkunde-Kongress.

AMD ist häufigste Ursache für Erblindung bei alten Menschen

  Die altersabhängige Makuladegeneration (AMD) ist die häufigste Ursache für Sehbehinderung und Erblindung im Alter. Bei der exsudativen Form verläuft der Visusverlust rascher als bei der trockenen Form, die durch Atrophie des retinalen Pigmentepithels geprägt ist. Zwar haben nur 15 Prozent der AMD-Patienten die feuchte Variante, doch schätzt man, dass wegen des demografischen Wandels die Zahl der Erkrankten in Deutschland von momentan etwa 270 000 auf 440 000 im Jahr 2030 zunehmen wird. Das ist gravierend, wenn man bedenkt, dass etwa 90 Prozent der AMD-bedingten Erblindungen auf die feuchte Form zurückgehen.

Als entscheidend für die typischen Gefäßeinsproßungen und Leckagen bei feuchter AMD wurden VEGF und vor allem dessen Variante 165 identifiziert. Inzwischen stehen drei Hemmstoffe des VEGF zur Verfügung: Pegaptanib (Macugen®) von Pfizer ist in Deutschland seit dem Sommer 2006 auf dem Markt. Der Wirkstoff ist ein pegyliertes modifiziertes Oligonukleotid, das spezifisch an VEGF bindet, und zwar gezielt an die Variante VEGF 165.

Der Antikörper Ranibizumab von Novartis ist in Deutschland noch nicht erhältlich. Bisher ist er in Europa nur in der Schweiz zugelassen, allerdings hat der Ausschuß für Humanarzneimittel der Europäischen Arzneimittelagentur EMEA bereits eine Zulassungsempfehlung ausgesprochen. Ranibizumab bindet an die aktivierte Form von VEGF. Der Antikörper Bevacizumab (Avastin®) von Roche hat sich bereits als VEGF-Hemmer bei metastasierendem Kolonkarzinom bewährt, ist für die Anwendung am Auge aber nicht zugelassen.

Allen drei Wirkstoffen ist die Art der Applikation gemeinsam. Sie werden unter Oberflächenanästhesie in den Glaskörper des Auges injiziert. Das muss etwa alle sechs Wochen wiederholt werden. In den meisten Studien betrug die Dauer der Behandlung ein bis zwei Jahre.

Anti-VEGF-Therapie stopptVisusverlust bei über 80 Prozent

Auf der Tagung in Las Vegas wurden neue Studien zu den Behandlungsintervallen vorgestellt. Je größer die zeitlichen Abstände zwischen zwei Injektionen sind, um so mehr reduzieren sich die Kosten und das Risiko von Komplikationen. Dr. Ursula Schmidt-Erfurth aus Wien hatte Patienten durchschnittlich weniger als sechsmal im Jahr Ranibizumab intravitreal gespritzt. Bei 83 Prozent von ihnen blieb das Sehvermögen einigermaßen konstant. In einer Untersuchung aus West-Florida gelang das mit durchschnittlich 2,8 Pegaptanib-Injektionen innerhalb von acht Monaten sogar bei 97 Prozent der Patienten, bei 19 Prozent besserte sich zudem der Visus.

Manche Kollegen geben zu bedenken, dass eine unselektive Hemmung des VEGF Nachteile haben könnte. Denn der Wachstumsfaktor übt im Körper ja physiologische Funktionen aus. So schützte er bei In-vitro-Experimenten die Nervenzellen in einer ischämischen Retina. Daher könnten sich eventuell durch eine VEGF-Hemmung normale Netzhautgefäße zurückbilden, befürchten Skeptiker.

Der in den USA - und wahrscheinlich auch in Deutschland - am häufigsten angewandte VEGF-Hemmstoff ist Bevacizumab. Doch Medizinrechtler sehen den Off-label-Gebrauch mit Skepsis. Die Ergebnisse, die auf Kongressen vorgetragen wurden, klingen zwar ähnlich positiv wie mit den beiden anderen Hemmstoffen. Aber ein Vergleich zwischen den Studienpopulationen bei oft unterschiedlichen Einschlusskriterien (Schwere der Erkrankung, Zeitpunkt des Therapiebeginns) ist schwierig. Ein Vorzug von Bevacizumab ist jedenfalls sein Preis: Die Einzeldosis kostet weniger als ein Zehntel von Pegaptanib und Ranibizumab, für die man 750 und (voraussichtlich) 1200 Euro bezahlen muss.

STICHWORT

Altersbedingte Makuladegeneration

Etwa vier Millionen Menschen in Deutschland haben eine altersbedingte Makuladegeneration (AMD). Die Krankheit ist die häufigste Ursache für Erblindung bei Menschen über 50 Jahren. Bei AMD sind vor allem Sinneszellen im zentralen Bereich der Retina betroffen, am Rand der Netzhaut bleibt die Sehfähigkeit dagegen oft erhalten. Die schwerere feuchte Form ist durch übermäßiges Gefäßwachstum gekennzeichnet,
das zu völliger Erblindung führen kann. Bei der häufigeren trockenen Form kommt es zur Atrophie des retinalen Pigmentepithels.

Zu etwa zwei Dritteln ist die AMD genetisch bedingt. Die größte Portion vom erblichen Anteil macht ein Gen für den Komplementfaktor (H) aus. Offenbar ist also die Immunabwehr an der AMD-Pathogenese beteiligt. (eb)

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