Forschung und Praxis, 14.03.2005

Welches Antibiotikum bei Lungenentzündung?

Bislang kaum Resistenzen bei Pneumokokken

Viele Patienten mit ambulant erworbener Pneumonie (CAP) können zu Hause behandelt werden. Anhand eines Scores läßt sich das individuelle Gefährdungsrisiko einschätzen, so der Pneumologe Professor Gert Höffken vom Fachkrankenhaus Coswig im Gespräch mit Christina Ott.

Risikostratifizierung bei ambulant erworbener Pneumonie (CAP)
Initial Symptome (ein Punkt für jedes vorhandene Symptom*)
C
(Confusion) Desorientierung, Verwirrtheit (Personen, Ort, Zeit)
U
(Blood Urea) Harnstoff im Serum > 7 mmol/l
R
(Respiratory Rate) Atemfrequenz ≥28/min
B
(Blood Pressure) Blutdruck ≤60 mmHg diastolisch oder < 90 mmHg systolisch
65
Alter ≥65 Jahre
*Minimum-Score 0, Maximum-Score 5
Quelle: Höffken, Grafik: FORSCHUNG UND PRAXIS / ÄRZTE ZEITUNG
Der CRB-Score ist für den ambulanten Bereich geeignet: Ab einem Score von 1 sollte der Patient stationär aufgenommen werden. Der CURB-65-Score wird dagegen vor allem in der Notaufnahme von Krankenhäusern eingesetzt.

Forschung und Praxis: Jedes Jahr werden aufgrund der Diagnose ambulant erworbene Pneumonie (CAP) mehr Menschen stationär aufgenommen als wegen Schlaganfall oder Herzinfarkt. Wie kann man das Gefährdungsrisiko von Patienten einschätzen, die eine Pneumonie ambulant erworben haben?

 
  Prof. Gert Höffken: Die neuen Leitlinien zur CAP-Therapie werden in den nächsten drei Monaten publiziert. Foto: MasterMedia

Prof. Gert Höffken: Bei der Risikostratifizierung von Patienten mit ambulant erworbener Pneumonie sind die ärztliche Erfahrung und die klinische Einschätzung von entscheidender Bedeutung. Hinzu kommen wichtige Kriterien wie das fortgeschrittene Alter der Patienten, schwere Begleiterkrankungen und Rauchen. Diese Punkte können in einem Risikoscore erfaßt werden. Hier hat sich in der Praxis der CRB-Score (Confusion, Respiratory Rate, Blood Pressure) als zuverlässig erwiesen.

Im ambulanten Bereich sollte der Score 0 betragen, das heißt, der Patient sollte nicht verwirrt sein, die Atemfrequenz sollte unter 28 und der Blutdruck über 90 / 60 mmHg liegen. Unter diesen Voraussetzungen kann man den Patienten ambulant behandeln, es sei denn, die klinische Einschätzung spricht dagegen.

Liegt zum Beispiel ein Pleuraerguß vor, oder schließen die sozialen Verhältnisse eine ausreichende Pflege zu Hause aus, sollte der Patient stationär aufgenommen werden. Diese Punkte sind auch in den neuen Leitlinien zur Therapie von Patienten mit CAP berücksichtigt.

FuP: Da Sie gerade die neuen Leitlinien ansprechen - wie weit sind diese gediehen?

Höffken: Sie werden in den nächsten drei Monaten publiziert. Als Grundlage haben wir systematisch die ganze zur Verfügung stehende Literatur zum Thema CAP ausgewertet. Daher berücksichtigen die neuen Leitlinien wesentlich mehr Aspekte der Behandlung von CAP-Patienten als die alten.

Antibiotika-Therapie bei ambulant erworbener Pneumonie
Patienten ohne Risikofaktoren Makrolid der neueren Generation: Azithromycin oder Clarithromycin
Alternativen:
Doxycyclin oder ältere Makrolide; sie haben jedoch höhere Resistenzraten bei Pneumokokken
Ketolid*: Telithromycin

Patienten mit Risikofaktoren

Beta-Laktam-Antibiotikum (orales Cephalosporin der Gruppen 2 und 3 oder Amoxicillin ggf. mit Clavulansäure) plus Makrolid oder plus Doxycyclin
oder
Pneumokokkenwirksames Fluorchinolon: Levofloxacin oder Moxifloxacin
* in Regionen mit erhöhter Resistenz von Pneumokokken gegenüber Makroliden oder Penicillin
Quelle: Höffken, Grafik: Forschung und Praxis / Ärzte Zeitung
Die Wahl des Antibiotikums richtet sich nach den voraussichtlichen Erregern sowie persönlichen Risikofaktoren, etwa schweren Begleiterkrankungen.

FuP: Wie kann ich als Arzt am besten einschätzen, welches Antibiotikum eingesetzt werden sollte?

Höffken: Um den Erfolg einer Antibiotika-Therapie einschätzen zu können, sind zwei Aspekte von Bedeutung: Zum einen sind zur Beurteilung des möglichen Erregerspektrums die anamnestischen Angaben des Patienten wichtig.

Hier werden Faktoren berücksichtigt wie Alter, Unterbringung in einem Seniorenheim, Begleiterkrankungen, Rauchen, Auslandsaufenthalte, berufliches Umfeld wie Landwirtschaft oder Dusch- und Wasseraufbereitungsanlagen, Stichwort Coxiella burnetii und Legionella pneumophila. Zum anderen wissen wir, daß Streptococcus pneumoniae der häufigste Erreger einer CAP ist. Ihn müssen wir in der Therapie immer berücksichtigen. Alle anderen Erreger kommen in wechselnden Häufigkeiten vor.

Nun zum praktischen Vorgehen - liegen keine der genannten Risikofaktoren vor, sind mit großer Wahrscheinlichkeit Pneumokokken, Mykoplasmen oder auch Chlamydien die entscheidenden Erreger. Hier kann mit Amoxicillin, einem Makrolid oder Doxycyclin therapiert werden.

Handelt es sich dagegen etwa um einen älteren Patienten, der im Seniorenheim wohnt, in letzter Zeit wegen anderer Indikationen Antibiotika erhalten hat oder aber starker Raucher ist, spielen eher Erreger wie Haemophilus influenzae oder Staphylococcus aureus eine Rolle.

Hier wird mit Beta-Laktam-Antibiotika wie Amoxicillin plus Clavulansäure oder Ampicillin plus Sulbactam therapiert. Man kann hier auch alternativ Oralcephalosporine oder Fluorchinolone einsetzen. Außerdem kann man mit Azithromycin therapieren, da dieses noch ausreichend gegen Haemophilus influenzae wirkt.

FuP: Wie sieht die Resistenz-Situation im Moment in Deutschland aus?

Höffken: Resistenzen spielen bei Pneumokokken in Deutschland noch keine entscheidende Rolle. Wir wissen zwar, daß wir zunehmend Makrolid-resistente Pneumokokken haben, dennoch haben die Makrolide zum jetzigen Zeitpunkt in ausreichender Dosierung nach wie vor ihren Platz in der Behandlung. Penicillinresistenz ist in Deutschland noch selten, zumindest die Hochresistenz, und spielt somit in der Therapiegestaltung keine wesentliche Rolle.

FuP: Wie sollte man therapieren, wenn der Patient nicht auf das Antibiotikum anspricht?

Höffken: Man sollte den Patienten immer zwei oder drei Tage nach Beginn der Therapie nachuntersuchen. Dann kann man beurteilen, ob er auf die Therapie anspricht oder nicht. Hat sich sein Zustand verschlechtert, würde ich ihn stationär einweisen.

Hat sich sein Zustand aber nicht gebessert, kann man sich überlegen, ob man die Therapie weiterführt, den Patienten aber engmaschig überwacht. Eine Alternative wäre der Wechsel auf ein anderes Antibiotikum. Zum Beispiel kann man von Amoxicillin auf ein Fluorchinolon wechseln.

FuP: Wie lange sollte der Patient insgesamt behandelt werden?

Höffken: Man sollte nicht länger als sieben bis zehn Tage therapieren. Bei der Einschätzung muß aber der klinische Zustand des Patienten wie Fieberverlauf, Schwitzen, Fähigkeit zum Aufstehen und Essen berücksichtigt werden. Der Röntgenverlauf ist hier nicht entscheidend. Denn, wenn sich der Patient gut fühlt, ist auch ein persistierendes Infiltrat nach zehn Tagen keine Indikation, die Therapie weiterzuführen. Hier sollte aber nach vier Wochen nochmals kontrolliert werden.

FuP: Urin-Schnelltests auf Pneumokokken und Legionellen können die Therapie erleichtern ...

Höffken: Im ambulanten Bereich sollte man die Erregerdiagnostik auf ein Minimum beschränken. Das heißt, im allgemeinen keine Blutkulturen und keine Sputumuntersuchungen. Es sei denn, der Patient produziert sehr gut Sputum, und man kann innerhalb von zwei oder drei Stunden eine Kultur anlegen. Es werden auch keine invasive Diagnostik und keine Antigen-Untersuchung im Urin auf Legionellen oder Pneumokokken empfohlen.

Denn im ambulanten Bereich ist bei einer leichten Pneumonie die Wahrscheinlichkeit einer Legionellose sehr gering: Wir würden 99 Proben untersuchen, um weniger als eine Legionellose zu erkennen. Die Häufigkeit von Legionellosen ist variabel, es gibt offensichtlich Cluster, in denen der Erreger häufiger vorkommt, und es gibt Gebiete in Deutschland, in denen es praktisch überhaupt keine Legionellen gibt.

Ein Legionellen-Test ist sinnvoll, wenn bei älteren Patienten die Therapie mit Amoxicillin nicht anspricht. Ist der Test positiv, kann ich mit Moxifloxacin oder Levofloxacin weiterbehandeln, dann allerdings stationär. Das Ergebnis des Tests bekomme ich, je nach Labor, bereits nach wenigen Stunden. Spezifität und Sensitivität liegen beim Legionellen-Test bei 80 Prozent und beim Pneumokokken-Test bei 90 Prozent.

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