Ärzte Zeitung, 31.08.2007

HINTERGRUND

Bessere Überwachung von Patienten - so ließe sich die Lebensdauer von Spendernieren erhöhen

Von Nicola Siegmund-Schultze

Zwölf bis 14 Jahre funktionieren verpflanzte Nieren im Schnitt. Angesichts der Organknappheit und der Tatsache, dass die meisten Organempfänger in Deutschland Jahre lang auf eine neue Niere gewartet haben, sind diese Transplantat-Funktionsraten für Patienten und Ärzte unbefriedigend. Weitere Probleme: Die moderne immunsuppressive Therapie schützt zwar das Transplantat, kann aber unerwünschte Wirkungen haben und das Risiko für kardiovaskuläre Erkrankungen und Malignome erhöhen. "Die Langzeitprobleme nach Nierentransplantation müssen durch bessere Programme zur Überwachung der Transplantate und der Patienten gelöst werden", sagte Professor Hermann Haller von der Medizinischen Hochschule Hannover (MHH) zur "Ärzte Zeitung".

Eine Spenderniere wird implantiert: Zwölf bis 14 Jahre funktionieren verpflanzte Nieren im Durchschnitt. Foto: PhotoDisc

Niedergelassene Kollegen können Patienten für eine Transplantation Hoffnung machen, dass mit neuen Ansätzen, das Transplantat besser als bisher vor Funktionseinschränkungen bewahrt werden kann. Die Umsetzung neuer Forschungsergebnisse in die Praxis zeigt Haller in einer Übersichtsarbeit (Der Nephrologe 3, 2007, 175). "Akute Abstoßungen lassen sich mit einer modernen immunsuppressiven Therapie recht gut unterdrücken", erläutert Haller. "Problem sind die chronischen Abstoßungen; häufigste Ursache für eine Zweit- und Dritt-Transplantation".

Veränderungen lassen sich durch Biopsien früh erkennen

Studienergebnisse, auch aus seiner Arbeitsgruppe, weisen nach Angaben von Haller darauf hin, dass eine Früherkennung pathologischer Veränderungen, etwa mit Protokollbiopsien, und eine therapeutische Intervention bei einem Befund noch vor der klinisch messbaren Funktionseinbuße des Transplantats die Nieren länger erhalten können. "Den Beweis, dass diese Hypothese richtig ist, versuchen wir, mit laufenden klinischen Studien zu führen", so Haller.

Die zeitlichen Abstände für Protokollbiopsien sind ein, drei, sechs und zwölf Monate nach der Operation. Für die Patienten bedeuten sie nur geringe Risiken. "Wir haben mehr als 2000 Protokollbiopsien gemacht ohne eine einzige ernsthafte Komplikation", erläutert der Nephrologe. In der Klinik in Hannover werde angestrebt, nach einem Jahr jährlich zu biopsieren, was sich aber aus finanziellen Gründen noch nicht realisieren lasse.

Eine der krankhaften Veränderungen, die der chronischen Transplantatdysfunktion vorangehen und nach denen die Pathologen im Biopsat suchen, sind Mikrokalzifizierungen. "Wir finden sie in mindestens zehn Prozent der Biopsate, und wir haben nachgewiesen, dass das Parathormon Mikrokalzifizierungen fördert." Finden sie sich im Transplantat, geben die Nephrologen an der MHH den Patienten Medikamente zur Senkung des Hormonspiegels. Eine Alternative sei die Parathyreoidektomie, so Haller.

In den vergangenen Jahren hat es sich gezeigt, dass nicht nur zelluläre, sondern auch humorale Immunreaktionen für die chronische Transplantat-Abstoßung bedeutend sind. Heften sich die Antikörper an eine Oberfläche, binden sie den Komplementfaktor C4d. Diese Komplementkomponente wird in bis zu 40 Prozent der Biopsate von Patienten mit chronischer Allograft-Nephropathie nachgewiesen. Gibt es weitere Hinweise auf eine Aktivierung der B-Zellen wie eine verstärkte Proliferation donorspezifischer B-Lymphozyten erhalten die Patienten an der MHH Anti-CD20-Antikörper, die B-Zellen abtöten.

Fibrosierungen, die sich häufig schon wenige Monate nach der Implantation zu entwickeln beginnen, gehören zu den weiteren Vorboten des chronischen Transplantatversagens. Solche frühen Fibrosen lassen sich ebenso wie Entzündungsreaktionen über molekularbiologische Marker wie TGF-β und andere Botenstoffe erkennen. "Es sind derzeit Microarrays in Entwicklung, um Moleküle, welche Fibrose und Inflammation anzeigen, im Biopsat nachzuweisen", so Haller.

Insgesamt gehe es darum, Schäden früher zu erkennen und die Patienten früher zu behandeln - noch bevor das Serumkreatinin ansteige und eine Proteinurie diagnostiziert werde. Diese beiden klinischen Parameter allein seien nicht aussagefähig genug, da sie sich erst lange, nachdem Schäden auf zellulärer Ebene manifestiert sind, verändern.

Hypertonie beeinträchtigt Transplantatfunktion

In den Patientenprogrammen müssten intensiver als bisher auch kardiovaskuläre Risikofaktoren berücksichtigt werden, so Haller. Allerdings fehlten dazu prospektive Studien. Belegt sei der Zusammenhang zwischen Hypertonie und Transplantatfunktion. Es sei davon auszugehen, dass eine strenge Kontrolle des Blutdrucks die Prognose der Transplantatempfängers verbessere. Zielwert ist ein Blutdruck von weniger als 135/84 mmHg, und bei Patienten mit Proteinurie (mehr als 500 mg/Tag), mehr als zwei kardiovaskulären Risikofaktoren oder bereits klinischer kardiovaskulärer Erkrankung, sollte der Blutdruck unter 125/75 mm Hg gesenkt werden. Das sollten die betreuenden Kollegen wissen, und ihren Patienten eindringlich verdeutlichen, wie wichtig die Einnahme verordneter Antihypertensiva ist.

FAZIT

Aktuelle Untersuchungen deuten darauf hin, dass eine frühzeitige Intervention bei noch nicht klinisch manifesten pathologischen Veränderungen in transplantierten Nieren die Organfunktion länger erhalten könnten. Außer einem verbesserten Monitoring des Transplantats soll auch die Überwachung der Patienten intensiviert werden. Im Mittelpunkt stehen die kardiovaskulären Erkrankungen, die häufigste Todesursache nach einer Transplantation sind.
(nsi)

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