Ärzte Zeitung online, 05.01.2009

Op-Methode NOTES - Optimismus ist bisher eher verhalten

MAINZ (ner). Welche Bedeutung die Operationsmethode NOTES in der Medizin künftig haben wird, ist derzeit noch völlig unklar. Für eine valide Einschätzung müssen noch viele Fragen geklärt werden.

Gerade mal vier Jahre ist es her, dass die erste Publikation über intraperitoneale Operationen ohne Verletzung der äußeren Haut erschien. NOTES (Natural Orifice Transluminal Endoscopic Surgery), also die intraabdominelle Operation mit Endoskopen, die über Magen, Vagina, Uterus, Dickdarm oder Harnblase eingeführt werden, ist inzwischen ein viel diskutierter Tagesordnungspunkt bei Fortbildungen. Selbst wenn bereits Cholezyst- und Appendektomien erfolgreich per NOTES vorgenommen worden sind - viele Fragen bedürften noch der Klärung, betonte Professor Bernard Dallemagne aus Straßburg bei der III Falk Gastro-Konferenz in Mainz. Die Methode erfordere neue Techniken.

Da ist zunächst die Frage des optimalen Zugangs. Außer den bereits genannten werden sogar transösophageale Zugänge tierexperimentell erprobt. Wahrscheinlicher jedoch - sollte sich die Methode durchsetzen - ist, dass man häufig von zwei Zugängen aus arbeiten wird. Also zum Beispiel transgastral plus transvesical, einfach um genügend Arbeitskanäle zur Verfügung zu haben und um flexibel reagieren zu können.

Transgastrale Gallen-Op konkurriert mit Laparoskopie

Eines der Hauptprobleme sei der Verschluss der Hohlorgane nach abgeschlossenem Eingriff, so Dallemagne. In dieser Hinsicht müssten unbedingt jegliche Komplikationen ausgeschlossen werden. Man darf nicht vergessen, dass zum Beispiel die transgastrale oder transkolonische NOTES-Cholezystektomie in Konkurrenz zur laparoskopischen Cholezystektomie steht, die sehr sicher ist und ebenfalls kaum äußere Narben hinterlässt! Einfache, herkömmliche Verschlusstechniken, etwa mit Clips, erfassen nur die Mukosa und nicht alle Gewebsschichten des iatrogen verletzten Organs.

Doch die Industrie schläft nicht: Neun neu entwickelte Verschlusstechniken listete Dallemagne auf, seien es spezielle Endoclips, die von zwei Seiten der zu verschließenden Gewebsschicht mit Master- und Slave-Endoskopen gesetzt werden oder raffinierte Nahttechniken mit speziellen endoskopischen Instrumenten. Aus der Herzchirurgie haben sich die NOTES-Protagonisten eine Art Doppelscheibe abgeschaut, die erst im Körper entfaltet und mit denen etwa das Loch im Magen nach Abschluss eines intraperitonealen Eingriffs "verknöpft" wird.

Arbeitskanäle klassischer Endoskope sind zu schmal

Die klassischen Endoskope sind für NOTES weitgehend ungeeignet: zu flexibel, die Arbeitskanäle zu schmal, die Krafteinleitung zu gering, um Organe und Gewebe gut halten zu können. Andererseits sollen die Instrumente, die durch die Arbeitskanäle des Endoskops eingeführt werden, möglichst triangulär zu bewegen sein. Eine offene Frage ist auch, wie große zu resezierende Organteile (steinreiche Gallenblase, Kolonanteile) aus dem Körper geholt werden sollen, ohne die äußere Haut zu verletzen. Praktiziert wird derzeit zum Teil eine Art "Hybrid-NOTES", bei dem durch einen Trokar durch die Bauchdecke zum Beispiel die Bergung der Gallenblase erfolgt, also wie beim laparoskopischen Operieren.

Und schließlich ist NOTES derzeit noch sehr personal- und zeitaufwändig. So sei eine große Zahl von Assistenten erforderlich, was unter anderem mit ergonomischen Arbeitsplätzen verbessert werden könnte, meinte Dallemagne. Eine Cholezystektomie, die laparoskopisch oft weniger als eine Stunde in Anspruch nimmt, dauert mit NOTES-Methodik derzeit durchschnittlich drei Stunden.

Welche Bedeutung NOTES in der klinischen Medizin künftig haben wird, sei derzeit noch völlig unklar, so Dallemagne. Tierexperimentell sind bereits Cholezyst-, Sigmoid-, Adrenal- und Nephrektomien vorgenommen worden. Klinische Studien beim Menschen mit großen Patientenzahlen gibt es jedoch bislang nicht. Auch muss sich erst noch erweisen, ob zum Beispiel bestimmte Patientengruppen mit besonders hohem chirurgischem und / oder anästhesiologischem Risiko von NOTES profitieren.

Vorteile der Op über natürliche Körperöffnungen

Statt per Inzision der Bauchdecke in den Abdominalraum zu gelangen, werden bei NOTES für den Zugang endoskopischer Instrumente natürliche Körperöffnungen genutzt. Das Operationsgebiet wird durch Perforation von Hohlorganwänden (zum Beispiel Magen, Kolon, Vagina, Harnblase) erreicht. Als (mögliche) Vorteile werden angeführt:

  • keine Verletzung der äußeren Haut, das heißt:

-keine äußeren Narben

-keine Wundinfektionen

-keine Narbenbrüche

  • womöglich weniger physiologischer Stress (ungeklärt)
  • womöglich beschleunigte Rekonvaleszens (ungeklärt)

(Quelle: B. Dallemagne, Straßburg)

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