Ärzte Zeitung, 18.05.2005

HPV-Test als Screening auf Zervixkarzinome?

Mehrere Großstudien laufen derzeit / Höhere Sensitivität, aber geringere Spezifität als PAP-Testverfahren

VANCOUVER (gvg). Die Untersuchung auf Vorstufen des Gebärmutterhalskarzinoms gilt als eine der größten Erfolgsgeschichten der präventiven Krebsmedizin. Doch nichts ist so gut, daß es nicht noch optimiert werden könnte. Der Labortest auf humane Papillomaviren (HPV) tritt an, die etablierte Zytologie zu ergänzen.

Zellen eines mikroinvasiven Zervix-Karzinoms, positiver Virustest für HPV. Foto: Iftner

Für die in praktisch allen westlichen Ländern eingeführten Früherkennungsprogramme wird derzeit ausnahmslos eine in der Regel jährliche, zytologische Untersuchung des Schleimhautabstrichs verwendet, der PAP-Test. Er liefert Informationen über das Vorhandensein von atypischen Zellen oder Zellkernen, die auf zervikale, intraepitheliale Neoplasien (CIN) hindeuten können.

Höhergradige CIN gelten als Präkanzerosen und werden bei auffälligem PAP-Test mit histologischer Untersuchung bei einer Kolposkopie diagnostiziert. Ist das Ergebnis des PAP-Tests nicht eindeutig, empfehlen Gynäkologen eine Nachuntersuchung innerhalb weniger Monate nach dem Test.

PAP-Test hat die Inzidenz von Zervix-Ca halbiert

Wie Dr. Philip Davies von der Europäischen Gesellschaft für Zervixkarzinome (ECCA) auf der 22. Internationalen Papillomaviruskonferenz in Vancouver in Kanada gesagt hat, hat das PAP-Screening die Inzidenz von Gebärmutterhalskarzinomen in den Ländern, in denen es systematisch angewandt wird, mindestens halbiert.

Trotzdem gibt es ein Problem: Die Sensitivität der zytologischen Untersuchung für die Entdeckung höhergradiger dysplastischer Veränderungen ist etwa siebzig Prozent zu gering. Anders ausgedrückt: Fast jede dritte Frau mit höhergradigen Epithelveränderungen fällt beim PAP-Screening durchs Raster.

Seit bekannt ist, daß das Zervixkarzinom durch kanzerogene Papillomaviren verursacht wird, wird darüber diskutiert, ob sich nicht auch ein HPV-Test aus einem Abstrich der Zervix als Screeningmethode eignet. Die Vorteile liegen auf der Hand: Der Test liefert, anders als die Zytologie, stets ein eindeutiges Ergebnis. Und er ist unabhängig vom Untersucher und damit sowohl automatisierbar als auch einer Qualitätskontrolle besser zugänglich.

Bei unklarem PAP-Befund wird der HPV-Test bereits heute eingesetzt. Seine Bedeutung als primäre Screeningmaßnahme vor oder zusammen mit einem PAP-Test ist jedoch noch nicht ausgemacht. "In den USA wird der HPV-Test bereits heute zusammen mit einem PAP-Test für das primäre Screening empfohlen", so Davies in Vancouver.

Durch Studien gedeckt ist dieses Verfahren bis jetzt aber nicht, weswegen vor allem in Europa viele randomisierte, kontrollierte Großstudien dazu laufen. Erste Zwischenergebnisse solcher Studien wurden auf der Konferenz in Vancouver vorgestellt. Sie deuten darauf hin, daß der HPV-Test sich tatsächlich auch für das primäre Screening eignet.

So liegt die Sensitivität des HPV-Tests für höhergradige intraepitheliale Neoplasien (ab CIN II) in der kanadischen Studie CCCaST (Canadian Cervical Cancer Screening Trial) um ein Viertel, in dem bereits ausgewerteten Teil einer italienischen Screeningstudie sogar um 47 Prozent höher als beim Einsatz der konventionellen Zytologie. Sie erreicht damit je nach Altersgruppe Werte von rund achtzig bis über neunzig Prozent.

Erkauft wird dieser Zugewinn an diagnostischer Empfindlichkeit mit einer geringeren Spezifität: In der kanadischen Studie liegt sie in der Zwischenauswertung in der HPV-Test-Gruppe bei 62 Prozent, gegenüber 78 Prozent in der Gruppe, die mit PAP untersucht wurde.

Um von der hohen Sensitivität des HPV-Tests zu profitieren und trotzdem unnötige Kolposkopien zu verhindern, plädieren deswegen viele Experten für ein stufenweises Vorgehen. So könnte zunächst ein HPV-Test gemacht werden, der durch eine zytologische Untersuchung ergänzt wird, falls der Virusnachweis positiv verläuft.

Ist die zytologische Untersuchung bei positivem HPV-Test unauffällig, könnte vor einer Kolposkopie zunächst eine Kontrolluntersuchung vorgenommen werden, zum Beispiel nach einem Jahr. Bei mindestens der Hälfte der Frauen sollte das Immunsystem nach dieser Zeit das Virus eliminiert und das Problem gelöst haben. Ist das nicht der Fall und kann HPV weiterhin nachgewiesen werden, dann wäre unabhängig vom Ergebnis der Zytologie eine Kolposkopie indiziert.

Koloskopien machen auch unnötige Kosten

Die genannte italienische Studie arbeitet mit diesem diagnostischen Algorithmus und hat in der bereits ausgewerteten Gruppe der 25- bis 34jährigen Frauen eine ähnlich gute Spezifität wie der PAP-Test erzielt. Auch Screeningexperte Dr. Philip Davies ist davon überzeugt, daß dieser Strategie die Zukunft gehört. Denn nicht zuletzt sei die Vermeidung unnötiger Kolposkopien auch aus Kostengründen geboten, so Davies beim Kongreß in Vancouver.

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