Ärzte Zeitung online, 28.11.2008

Die verminderte Fruchtbarkeit der Paare könnte das Fehlbildungsrisiko bedingen

SAARBRÜCKEN. Die "Ärzte Zeitung" berichtete über eine Studie aus den USA zur künstlichen Befruchtung. Fazit der Autoren: Bei Kindern, die durch IvF oder ICSI gezeugt wurden, ist die Fehlbildungsrate höher als bei normal gezeugten Kindern. Professor Michael Ludwig, Mitglied im Bundesverband Reproduktionsmedizinischer Zentren Deutschlands, erläutert in einem Gastbeitrag die Probleme bei solchen retrospektiven Studien - und was bislang über die Fehlbildungsraten bei IvF und ICSI bekannt ist.

Von Professor Michael Ludwig

In ihrer Publikation haben Reefhuis et al. Daten aus einem Register ausgewertet, um der Frage nachzugehen, ob es ein erhöhtes Fehlbildungsrisiko nach Verfahren der assistierten Reproduktion (ART) gibt (in vitro Fertilisation = IVF, intrazytoplasmatische Spermieninjektion = ICSI).

Die Autoren beschreiben eine Assoziation von bestimmten Fehlbildungen (Herzseptumdefekte, Lippenspalten, Ösophagusatresien und anorektale Atresien) mit der durch Mütter angegebenen Konzeption durch IVF oder ICSI.

Die Studiendaten beruhen auf einer Registerauswertung von Geburtsdaten, die auch die Information zu Fehlbildungen umfassten. In der Gruppe von "Kindern" mit Fehlbildungen wurden neben Lebendgeborenen auch totgeborene Kinder und Schwangerschaftsabbrüche erfasst, in der Kontrollgruppe nur lebendgeborene Kinder.

Die Information darüber, ob eine ART durchgeführt worden war wurde nachträglich, d. h. zum Zweck dieser Studie, per Telefoninterview erfasst: die Mütter wurden per Telefon kontaktiert und gefragt, ob eine ART durchgeführt worden war oder nicht.

Es ist bekannt, dass sich Eltern an negative Ereignisse im Laufe der Schwangerschaft - oder davor - häufiger erinnern bzw. berichten, wenn es in der Schwangerschaft oder bei dem geborenen Kind Probleme gab, wie z. B. hier eine Fehlbildung. Ferner ist bekannt, dass viele Eltern die Information, dass eine ART durchgeführt worden ist, gerne verschweigen - v. a. wenn das Ereignis längere Zeit zurückliegt.

Grund dafür ist einerseits, dass die Eltern sich die Freiheit lassen wollen, später selbst zu entscheiden, ob sie ihrem Kind die Entstehung per IVF oder ICSI erzählen möchten und dies gefährdet sehen, wenn sie häufiger darüber reden. In den meisten Fällen wissen nicht einmal die nächsten Angehörigen (Eltern) oder Freunde von solchen Behandlungen. Ein anderer Grund ist, dass "Fruchtbarkeit" noch immer als etwas Selbstverständliches angesehen wird und somit die "Unfruchtbarkeit" bzw. eingeschränkte Fruchtbarkeit aus dem Grunde verschwiegen wird.

Für diese Studie bedeutet das, dass damit zu rechnen ist, dass häufiger Eltern mit einem Kind mit einer Fehlbildung über eine durchgeführte ART berichten werden, weil sie dazu beitragen möchten, Ursachen zu finden. Die Folge ist, dass in der Gruppe mit Kindern mit Fehlbildungen eher alle, auf jeden Fall aber mehr Eltern als in der Kontrollgruppe mit gesunden Kindern die Durchführung einer ART erwähnen werden.

Seit langer Zeit ist bekannt, dass Registerstudien zwar den großen Vorteil großer Zahlen haben - wie hier - dass aber die o. g. Bericht-Effekte (reporting bias, recall bias) nachteilig sind. Man verlässt sich daher bevorzugt auf prospektive Studien, d. h. Studien, in denen eine Schwangerschaft bereits am Beginn erfasst und bis zum Ende hin weiterverfolgt wird: Bereits zu einem Zeitpunkt, zu dem noch gar keine Informationen über den Ausgang bzw. Fehlbildungen vorliegen (zu Beginn der Schwangerschaft) ist somit sichergestellt, dass ein Bericht-Fehler der Eltern ausgeschlossen ist, der zu einer Überschätzung des Fehlbildungsrisikos durch ART führen kann.

Solche prospekive Studien lassen vermuten, dass tatsächlich das Risiko von Fehlbildungen nach IVF und ICSI erhöht ist, in etwa um den Faktor 1,2 - 1,3-fach. Mit anderen Worten: in jeder 12. Schwangerschaft nach IVF oder ICSI, aber nur in jeder 15. Schwangerschaft, die auf normalem Wege entstanden ist, findet sich eine Fehlbildung. Das Risiko, das in dieser Studie beschrieben wird, ist also eher zu hoch geschätzt.

Ein weiteres Problem betrifft die Interpretation der Daten: Woher resultiert das erhöhte Fehlbildungsrisiko? Diese Frage ist nach wie vor ungeklärt und wird auch durch diese Studie nicht weiter erleuchtet. Diskutiert wird, ob es sich um ein Risiko handelt, dass durch IVF und ICSI verursacht wird, also die Technik, oder durch ein Risiko, das die behandelten Paare bereits vor der Therapie tragen und in die Behandlung hineinbringen.

Ist alleine die Tatsache, dass eine geminderte Fruchtbarkeit besteht, Auslöser für das erhöhte Fehlbildungsrisiko? Für eine Bestätigung dieser Vermutung spricht, dass man seit vielen Jahren, aus mehreren Untersuchungen weltweit weiß, dass Paare, die länger als 1 Jahr brauchen, um schwanger werden zu können, ein höheres Risiko für Schwangerschaftskomplikationen, Geburtskomplikationen und Fehlbildungen bei den geborenen Kindern haben.

Zusammenfassung:

Die in dieser Studie berichteten Daten beschreiben etwas, das schon längere Zeit aus anderen Untersuchungen bekannt ist: Paare, die nach einer IVF oder ICSI schwanger werden, haben ein etwas erhöhtes Risiko für Fehlbildungen bei den geborenen Kindern zu erwarten. Das Risiko ist eher geringer als in dieser Studie beschrieben, durch den hier gewählten Studienansatz wird das Risiko überschätzt. Ob das Fehlbildungsrisiko erhöht ist durch die Behandlungen oder durch das Risiko der Paare selbst - verbunden mit der geminderten Fruchtbarkeit - lässt auch diese Studie offen.

Die aktuelle Datenlage spricht momentan eher dafür, dass die geminderte Fruchtbarkeit der Paare das Fehlbildungsrisiko bedingt. Ob IVF und ICSI selbst das Risiko darüber hinausgehend auch beeinflussen ist offen und sollte zukünftig durch entsprechend gut angelegte Studien, die nicht auf solchen Registerdaten beruhen, geklärt werden.

Prof. Dr. med. Michael Ludwig

Mitglied im Bundesverband Reproduktionsmedizinischer Zentren Deutschlands e. V. (BRZ), Dudweilerstr. 58, 66111 Saarbrücken; E-Mail: uszkoreit@repromed.de

www.repromed.de

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