Ärzte Zeitung online, 22.08.2010

Keime in Infusionslösung - zwei Säuglinge tot

Die Kinder waren bereits vorher schwer erkrankt / Ursachensuche hat begonnen

Auf die Uniklinik Mainz rollt offenbar ein Hygieneskandal zu: Zwei Kleinkinder sind am Samstag gestorben, nachdem sie eine verunreinigte Infusionslösung erhalten hatten. Zwei weitere befinden sich nach Klinikangaben in Lebensgefahr. Ärzte und Politiker sind schockiert, die Staatsanwaltschaft ermittelt.

Keime in Infusionslösung - zwei Säuglinge tot

Tod durch Keime: Zwei Säuglingen starben in Mainz, nachdem sie eine Ernährungslösung erhalten hatten.

© dpa

MAINZ (nös/men). Die Meldung platzte in den späten Sonntagnachmittag. Zwei Säuglinge sind am Samstag gestorben, fünf müssen weiterhin intensivmedizinisch versorgt werden. Der Grund für das Desaster: verunreinigte Infusionen auf der Kinderintensivstation des Mainzer Uniklinikums. Eilends rief die Klinikleitung für 18 Uhr eine Pressekonferenz ein.

Insgesamt elf Säuglinge hätten die Ernährungslösung aus der verunreinigten Charge erhalten, teilte die Universitätsmedizin Mainz mit. Die Kleinkinder seien bereits vorab wegen schweren Grunderkrankungen intensivmedizinisch versorgt worden. Ein Kind sei so schwer krank gewesen, dass wenig Hoffnung bestand - auch ohne die verschmutzte Infusion.

Professor Norbert Pfeiffer, der medizinische Vorstand der Klinik, ist schockiert: "Unser tiefes Mitgefühl gilt den Eltern und Angehörigen der verstorbenen Kinder." Im Gespräch mit der "Ärzte Zeitung" am späten Sonntagabend zeigte er sich bedrückt von den Ereignissen. Mit dem Tod eines der beiden Kinder habe man schon vorher rechnen müssen. "Es war schon sehr schwer erkrankt."

Die Verunreinigung der Ernährungslösung sei am Samstagmorgen festgestellt worden, so Pfeiffer. Routinemäßig würden von den individuell hergestellten Infusionen Kulturen angelegt. Die Lösungen wurden Freitag hergestellt und kamen direkt an den Tropf. Nach den Keimfunden habe man die Flaschen wieder abgehängt, sagt Pfeiffer. Die Kinder wurden sofort antibiotisch therapiert. Laut Pfeiffer zeigt das Antibiogramm, dass die Ärzte mit den richtigen Antibiotika eingegriffen haben. Doch für zwei Kinder kam die Hilfe nicht schnell genug.

Von den derzeit noch fünf betroffenen Kindern seien zwei im kritischen Zustand, bei einem sei er "sogar sehr kritisch". Die Ärzte rechnen mit dem schlimmsten. Das Kind könnte die nächsten Tage nicht überleben, wenn nicht ein Wunder geschehe.

Pfeiffer bestätigte Berichte, wonach in den Infusionslösungen Enterobacter-Bakterien gefunden wurden. "Es sind Darmbakterien, vermutlich ist noch ein zweiter Keim beteiligt." Von den Lösungen seien Kulturen angelegt worden. Am Montag sollen eventuell schon erste Ergebnisse vorliegen.

In der Fachliteratur werden Enterobacter cloacae und aerogenes als Haupterreger genannt. Sie sollen mittlerweile zu den bedeutenden nosokomialen Pathogenen zählen. Zu den typischen Symptomen zählen abdominelle Infektionen, Pneumonien und Wundinfektionen. Bei Neugeborenen zählen die Meningitis und Sepsis, vor allem verursacht durch Enterobacter sakazakii, zu den häufigen Infektionen. Überwiegend verlaufen sie fulminant.

Nach den Keimfunden hat Pfeiffer persönlich die Staatsanwaltschaft eingeschaltet. Gegen 13 Uhr habe er die Behörde informiert, "dass die Verunreinigung möglicherweise ausschlaggebend war für den Tod der Kinder."

Die Staatsanwaltschaft ermittelt nun wegen fahrlässiger Tötung und Körperverletzung, wie René Nauheimer vom Polizeipräsidium Mainz der "Ärzte Zeitung" bestätigte. Die Polizei habe eine Sonderkommission gebildet. Die verstorbenen Kinder seien bereits zur Obduktion in die Rechtsmedizin nach Frankfurt am Main gebracht worden. Mainz habe zwar eine eigene Rechtsmedizin, sei wegen eines möglichen Interessenkonfliktes oder Spekulationen durch die Medien aber gemieden worden, so Nauheimer.

Die Ermittler müssten nun klären, an welcher Stelle die Kontamination erfolgt ist. In der Klinik seien am Sonntag Patientenakten sichergestellt worden. Das Wort Durchsuchung will er aber nicht verwenden. "Die Klinik arbeitet absolut kooperativ mit uns zusammen."

Die Uniklinik hat auch bei der Herstellung der individuellen Infusionen bereits reagiert. Die Hersteller der Infusionskomponenten seien informiert worden. Auch habe man die Herstellungssysteme in der Krankenhausapotheke und die Lösungen ausgewechselt. Bis zur vollständigen Aufklärung würden alternative Verfahren eingesetzt.

Die Herstellung von patientenindividuellen Infusionen ist eine Standardprozedur in Krankenhausapotheken. Die Lösungen werden in Sterilräumen hergestellt, Verunreinigung sollen so weitgehend ausgeschlossen werden.

Für die Herstellung von Ernährungslösungen werden üblicherweise Fettsäuren, Glucose, Spurenelemente und Vitamine verwendet. Fettlösliche Stoffe werden zunächst in einer Fettphase gelöst, wasserlösliche Stoffe in einer Wasserphase. Anschließend werden beide Komponenten zur gebrauchsfertigen Infusion vereint.

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