Ärzte Zeitung, 04.10.2004

HINTERGRUND

Enuresis und kein Ende - wenn Kinder einfach nicht trocken werden

Von Thomas Meißner

"Nun kommt das Kind bald in die Schule und macht immer noch ins Bett!" Der ganze Streß, die schlaflosen Nächte, die Wäscheberge - all’ diese unangenehmen Erinnerungen stecken in diesem Satz. Und auch die Hoffnungslosigkeit, spätestens wenn zwei, drei Therapieversuche fehlgeschlagen sind. Eine Ratlosigkeit, die vom behandelnden Arzt oft geteilt wird.

Einer von zehn Schulanfängern näßt nachts noch ein, bei den Fünfjährigen sind es 20 Prozent. Ursache der Enuresis ist vermutlich meist eine Entwicklungsverzögerung, denn die Spontanheilungsrate ist mit 15 Prozent pro Jahr hoch. Im wesentlichen bestehe ein Ungleichgewicht zwischen einer zu kleinen Blasenkapazität und einer zu starken nächtlichen Urinproduktion, sagte Professor Daniela Schultz-Lampel beim Urologen-Kongreß in Wiesbaden. Zugleich wachen die Kinder trotz voller Blase nachts einfach nicht auf, die Weckschwelle ist also erhöht.

Beurteilung des Harnstrahls und des Sediments erforderlich

Auf zwei Dinge legt Schultz-Lampel, die in Villingen-Schwenningen das Kontinenzzentrum Südwest leitet, besonderen Wert. Erstens auf eine gute Diagnostik, bevor überhaupt mit der Behandlung angefangen wird. Und zweitens: Geduld!

Zur Diagnose gehören außer der Anamnese und der klinischen Untersuchung auch eine Sonographie der ableitenden Harnwege sowie die Beurteilung des Harnstrahles, des Harnsediments und des Stuhlgangs. "Viele Kinder werden schon trocken, wenn man die Obstipation reguliert", so die Urologin. Das Allerwichtigste aber sei das Trink- und Miktionstagebuch. Wieviel wird wann getrunken? Wie oft wird tagsüber auf die Toilette gegangen? Und wieviel Urin paßt überhaupt in die Blase? Als Faustregel gilt bei den Kindern: Alter in Jahren mal 30 plus 30 ist gleich physiologische Urinmenge in Milliliter.

Psychologische Beurteilung bringt meist nicht viel

Unnötig sei dagegen meist eine urodynamische Untersuchung. Das habe nur bei sieben Prozent der Kinder therapeutische Konsequenzen, so Schultz-Lampel. Auch eine psychologische Beurteilung bringe oft nicht viel. Psychische Probleme könnten später eher Folge der Enuresis sein.

Ist die Diagnose einer unkomplizierten, monosymptomatischen Enuresis (nocturna) gesichert, hat sich ein systematisches Vorgehen bewährt. Das optimale Behandlungsalter liegt zwischen sechs und acht Jahren. Kleinkinder sollten nicht behandelt werden. Zunächst geht es um eine Änderung der Trink- und Miktionsgewohnheiten mit Hilfe des Tagebuchs (Urotherapie). Fünf- bis zehnjährige Kinder brauchen ein bis anderthalb Liter Flüssigkeit pro Tag, je nach Aktivität auch mehr. Zwei Drittel bis drei Viertel dieser Trinkmenge sollten vor 16 bis 18 Uhr aufgenommen werden.

Hilft die Urotherapie nicht, beginnt die Desmopressin-Therapie (etwa mit Minirin®), um die nächtliche Urinproduktion zu verringern. Dafür sollte man sich acht bis zwölf Wochen Zeit lassen. Tritt nach zwei bis vier Wochen noch keine Besserung ein, kann die Dosis von ein auf zwei Tabletten erhöht werden. Die Erfolgsraten liegen allerdings lediglich bei 50 Prozent. Mit der zusätzlichen Verordnung von Alarmsystemen wie der Klingelhose werden zwei Drittel der Kinder trocken. Allerdings ist die Compliance der Eltern oft schlecht.

Anticholinergika wie Propiverin (Mictonetten®) oder Oxybutynin (etwa Cystonorm®) helfen besonders bei kleiner nächtlicher Blasenkapazität. Sie müssen aber unbedingt unmittelbar vor dem Schlafengehen verabreicht werden. In Studien wurden mit der Monotherapie über 80 Prozent der Patienten trocken - allerdings oft nach einer Therapie bis zu sechs Jahren. Die Kombination von Desmopressin, Alarmsystemen und Anticholinergika bringt Erfolgsquoten von etwa 70 Prozent, nach sieben Jahren seien 80 Prozent trocken, so Schultz-Lampel. Einzelne Zentren erreichen noch bessere Resultate.

Als tertiärer Therapieversuch kann die Behandlung mit Imipramin gelten, ebenfalls über mehrere Jahre. Imipramin hebt die Schlaftiefe, wodurch die Kinder bei gefüllter Blase eher aufwachen sollen. Manche Urologen haben darüber hinaus gute Erfolge mit der Laser-Akupunktur. Insgesamt muß mit relativ hohen Rückfallraten gerechnet werden: Immerhin haben drei bis vier Prozent der Erwachsenen Enuresis. Mit einem strengen Therapiealgorithmus, Geduld und realistischen Erwartungen bei den Eltern seien aber Rückfallquoten von lediglich fünf Prozent möglich, so die Urologin.

STICHWORT

Enuresis

Urologen bezeichnen heute als Enuresis, was bislang Enuresis nocturna genannt wurde: das Einnässen in der Nacht - mindestens zweimal im Monat - bei Kindern im Alter von mehr als fünf Jahren, ohne Einnässen am Tag, ohne Drangsymptomatik oder rezidivierende Harnwegsinfektionen. Es werden viele Ursachen angenommen, die oft nicht direkt therapeutisch beeinflußt werden können, etwa genetische Ursachen. Vermutet wird unter anderem eine Reifungsverzögerung der neurogenen Blasenkontrolle sowie eine erniedrigte Produktion des antidiuretischen Hormons ADH.

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