Ärzte Zeitung, 18.07.2005

HINTERGRUND

Bei Verdacht auf Kindesmißhandlung muß der ganze Körper untersucht werden, am besten stationär

Von Nicola Siegmund-Schultze

Es ist ein früher Samstagmorgen im Juli vergangenen Jahres. Ein Polizist entdeckt auf dem Weg zur Arbeit den leblosen Körper eines Kindes in der Toreinfahrt eines Wohnhauses in Frankfurt am Main. Das zwölfjährige Mädchen ist schwer verletzt, aber es lebt und wird sofort in die Universitätsklinik gebracht.

      Der erste Schritt ist es, den Mut zum Verdacht aufzubringen.
   

Im Schockraum der Intensivstation fallen dem Unfallchirurgen Verletzungen auf, die nicht vom Sturz herrühren können: Einblutungen in die rechte Schamlippe, ältere Hämatome an der Innenseite der Oberschenkel, im Bereich der Oberschenkelrückseite und am Gesäß.

Der Unfallchirurg bittet eine Gynäkologin und einen Rechtsmediziner hinzu, und er informiert die Polizei. Es besteht Verdacht auf Kindesmißhandlung und sexuelle Gewalt. Die Mutter berichtet, das Kind habe zu Selbstverletzungen geneigt und in der Vergangenheit Suizidabsichten geäußert.

Verdächtig: Beteiligte machen widersprüchliche Angaben

Widersprüchliche Angaben der Beteiligten, mangelnde Plausibilität in der Kausalkette zwischen angegebenem Unfallmechanismus und Unfallfolge, kein Arztkontakt oder ein zeitliches Auseinanderfallen zwischen dem Auftreten der Symptome und dem Arztbesuch: Das sollte an Kindesmißhandlung denken lassen. Darauf weist die Unfallchirurgin Dr. Hedie von Essen von der Universitätsklinik Bonn hin ("Der Unfallchirurg" 2, 2005, 92).

Jede Klinik sollte regelmäßig Fortbildungsveranstaltungen über mögliche medizinische Befunde bei körperlicher Kindesmißhandlung machen. Wichtig ist es auch, ein Konzept mit einem hauseigenen Leitfaden zum Umgang mit dem Problem aufstellen. Das betonen von Essen und ihre Kollegen. Es gelte, den "Mut zum Verdacht und zum ersten protektiven Schritt aufzubringen", ohne in einem Strudel von Emotionen und aktivistischen Helfergefühlen zu versinken oder gar hinter jedem Knochenbruch eines Kindes eine Mißhandlung zu vermuten.

30 000 Straftaten an Kindern bearbeitet die Polizei jährlich

Etwa 30 000 Straftaten mit Kindern als Opfern bearbeitet die Polizei jährlich; bei etwa 15 000 Kindern geht es um sexuelle Gewalt. Die häufigste Verletzungsart bei Kindesmißhandlung ist die Anwendung stumpfer äußerer Gewalt: Schlagen mit der Hand oder einem Gegenstand, Zerren, Treten, Verdrehen von Körperteilen, Kneifen, Beißen.

Keimt der Verdacht auf mögliche Kindesmißhandlung auf, sollte der Kontakt zu allen Beteiligten professionell-kooperativ bleiben. Das ist ein wichtiger Rat der Chirurgin und ihrer Kollegen. Denn bei der Untersuchung der Kinder soll grundsätzlich der ganze Körper untersucht werden und nicht nur selektiv das verletzte Areal inspiziert werden.

Eine vertrauensvolle Gesprächs- und Untersuchungsatmosphäre, eventuell auch im Beisein eines Elternteils, erleichtere es einem Kind, Körperstellen zu exponieren, die möglicherweise mißbrauchend berührt oder geschlagen worden sind. Direkte Fragen wie "War das Mama oder war das Papa?" seien zu vermeiden.

An Rücken, Gesäß und Kopf finden sich am häufigsten Zeichen von stumpfer Gewalt. Äußere Verletzungen sind etwa Abschürfungen, Hämatome, Quetsch- und Platzwunden. Versteckte Prädilektionsstellen sind im Oropharynxbereich das Frenulum der Lippen und der Zunge, die Schleimhäute im Mund, aber auch der Bereich hinter den Ohren, die behaarte Kopfhaut und der Anogenitalbereich. Jede Verletzung sollte detailliert dokumentiert werden, möglichst auch mit Digital-Fotografie.

Kindesmißhandlung ist ein typisches Wiederholungsdelikt

Da Kindesmißhandlung ein typisches Wiederholungsdelikt ist, finden sich häufig frische und ältere Läsionen, oft auch Gruppen von Einzelverletzungen.

Von den mißhandelten Kindern haben etwa die Hälfte Frakturen. Bis zu 30 Prozent aller Rippenfrakturen bei Kindern stammen von Gewaltanwendung - und fast alle solcher Brüche, die zufällig entdeckt werden.

Bekannt ist auch, daß etwa 80 Prozent der Frakturen nach Fremdeinwirkung dorsal oder lateral lokalisiert sind. Humerusfrakturen entstünden bei Kindern zu 50 bis 78 Prozent als Folge körperlicher Gewalt, so von Essen, bei Säuglingen zu fast hundert Prozent. Suprakondyläre Frakturen, entstehen eher bei Unfällen. An Mißhandlung als Ursache sollte man dagegen bei nicht-suprakondylären Brüchen denken, vor allem bei komplexen Schräg- oder Spiralfrakturen.

Frakturen des Femurs würden bei Säuglingen bis zu 60 Prozent durch Fremdeinwirkung hervorgerufen. Meta- und epiphysäre Brüche sollten den Arzt hellhörig werden lassen.

Bei Kopfverletzungen sollte der ganze Körper untersucht werden

Kopfverletzungen haben zehn bis 20 Prozent der mißhandelten Kinder, davon 80 Prozent bei Säuglingen. Die Verletzungen entstehen durch Schläge oder Schütteln mit Hin- und Herpendeln des Kopfes. Wegen der hohen Koinzidenz mit anderen Formen von Gewalt gegen Kinder ist auch bei Kopfverletzungen eine Ganzkörperuntersuchung nötig und eventuell ein Skelettscreening mit Röntgen, so von Essen.

Außerdem müsse immer der Augenhintergrund auf Blutungen, gestaute Papillen oder Netzhautablösungen untersucht werden.

Verletzungen von Bauchorganen kommen auch bei Stürzen oder Verkehrsunfällen vor. Vor allem Dünndarmverletzungen sind jedoch signifikant häufiger bei Mißhandlungen als bei Unfällen. Darauf weisen Dr. Peter M. Barnes von der Uni Cardiff in Großbritannien und seine Kollegen hin (Lancet 366, 2005, 234).

Um gründlich und behutsam zu untersuchen und Kinder vor den möglichen Verursachern zu schützen, werde bei Verdacht auf Mißhandlung die stationäre Aufnahme dringend empfohlen, so von Essen.

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