Urologie

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Modul: Therapie des Testosteronmangels: Testosteronsubstitution – wann und wie?

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Ärzte Zeitung online, 09.06.2017

Erbrechen plus Hypertonie

Zu viel Testosteron im Blut

Eine seltene, aber bei Männern wichtige Differenzialdiagnose der Polyglobulie ist die testosteronbedingte Polyglobulie.

Von Thomas Meissner

Zu viel Testosteron im Blut

Wichtig bei Polyglobulie: ein Blick aufs Testosteron.

© Springer Verlag

BASEL. Ein 55-jähriger Mann stellte sich im Universitätsspital Basel wegen postprandialen Erbrechens, erhöhtem Blutdruck, Nachtschweiß, verstärktem Tinnitus sowie Leistungsminderung vor, berichten Dr. Thomas Kofler und Kollegen (Internist 2017; 58: 397-401). Insgesamt bestanden die Beschwerden bereits seit zwei Jahren, zuletzt aber verstärkt. Der Mann hatte selbst bereits Blutegel-Applikationen veranlasst, worunter es ihm besser gegangen war.

Klinisch fielen Hautrötungen im Gesicht und an den Extremitäten im Sinne einer Plethora auf. Der Blutdruck lag unter antihypertensiver Therapie mit einem Sartan initial bei 152/84 mmHg. Auffällig war die verminderte sekundäre Geschlechtsbehaarung und Gynäkomastie. Der Mann hatte viele Jahre Methadon substituiert. Dadurch war ein tertiärer Hypogonadismus aufgetreten. Daher erhielt der Mann monatlich 250 mg Testosteron i.m., intermittierend verwendete er zudem Testosteron-Gel. Einen Monat vor seiner Vorstellung im Universitätsspital hatte er die doppelte Dosis i. m. Testosterons erhalten, weil er die Dosis im Vormonat verpasst hatte.

Erhöhter Hämatokritwert

Labordiagnostisch fielen zunächst der erhöhte Hämoglobin- und der erhöhte Hämatokritwert auf. Es bestand eine Leukozytose, das C-reaktive Protein lag jedoch im Normbereich. Das Differenzialblutbild erbrachte keine wesentlichen Erkenntnisse, auch sonstige Standard-Laborwerte waren in Ordnung. Die Gonadotropine waren aufgrund der Hormonsubstitution komplett supprimiert. Das gebundene Testosteron war mit 41,3 nmol/l (Norm: 6,7-25,7 nmol/l) ebenso deutlich erhöht wie das freie Testosteron mit 1,170 nmol/l (Norm: 0,163-0,473 nmol/l). Das Sexualhormon-bindende Globulin war normwertig.

"Basierend auf der Klinik und der bis hierhin erfolgten Diagnostik standen für das behandelnde Ärzteteam vor allem zwei potenzielle Auslöser der Symptomatik im Vordergrund", schreiben Kofler und seine Koautoren in ihrem Bericht, "eine Polycythaemia vera oder eine sekundäre Polyglobulie im Rahmen einer Testosteronübersubstitution." Die Polycythaemia vera gehört zu den chronischen myeloproliferativen Erkrankungen, sie zeichnet sich durch eine gesteigerte Erythropoese aus. Die Betroffenen weisen fast immer eine Mutation im Gen JAK2 auf – dies, so sollte sich später herausstellen, war bei dem Patient nicht der Fall.

Zunächst jedoch behandelten die Schweizer Internisten den Patienten auf Grundlage der erhobenen Informationen wie einen Polycythaemia-Patienten. Er erhielt zur Thrombozytenaggregationshemmung Clopidogrel und wurde mehrfach zur Ader gelassen. Darunter besserten sich die Beschwerden deutlich. Der Blutdruck sank in den Normbereich, ebenso sanken der Hämatokrit und das Hämoglobin.

Knochenmarkspunktion

Inzwischen lagen die Ergebnisse der Knochenmarkspunktion vor, wonach ein normo- bis leicht hyperzelluläres Knochenmark mit leichter Hyperplasie der Erythropoese bestand. Es fanden sich kein morphologischer Anhalt für eine myeloproliferative Erkrankung und keine genetischen Aberrationen. "Die initial geschilderte abdominale Symptomatik interpretierten wir im Rahmen der Testosteronüberdosierung bei Regredienz im Verlauf als potenzielle Nebenwirkung", so Kofler und Mitarbeiter. "Neben zahlreichen weiteren Manifestationsarten sind erhöhte Androgenspiegel eine seltene Ursache einer sekundären Polyglobulie." Andere Polyglobulie-Ursachen, die zum Beispiel zu einer Reduktion des Plasmavolumens führen wie Erbrechen und Diarrhoe, oder die mit einer inadäquaten Erythropoetin-Ausschüttung einhergehen wie das bei bestimmten Tumorerkrankungen beobachtet wird, konnten nicht ausgemacht werden.

Ursache der Testosteron-bedingten Polyglobulie ist vermutlich eine gehemmte Ausschüttung von Hepcidin, das an der Regulation des Eisenstoffwechsels beteiligt ist. Dies führt zur verstärkten Bereitstellung und Aufnahme von Eisen. Aus ungeklärten Gründen erhöht sich außerdem die Erythropoetin-Freisetzung. Außerdem ändern sich Form und Viskosität der Erythrozyten. Es gibt auch Berichte über eine vermehrte inflammatorische Aktivität unter Testosteron-Substitution – dies könnte eine Erklärung für die beobachtete Leukozytose des Patienten sein.

Um eine im Vergleich flachere Testosteron-Wirkungskurve zu erreichen, stellten die Baseler Internisten auf das intramuskulär zu applizierende und länger wirksame Präparat Testosteronundecanoat um. In Zukunft soll sich der Zeitpunkt der Testosteron-Substitution am klinischen Allgemeinzustand des Patienten sowie am peripheren Androgenspiegel orientieren. Zu beachten ist außerdem das erhöhte Prostatakarzinom-Risiko unter der Substitutionstherapie, dem Patient wurde empfohlen, sich regelmäßig klinisch und sonografisch untersuchen lassen.

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