Ärzte Zeitung, 16.06.2010

Interview

"Op für Patienten mit dem Rücken zur Wand"

Adipositas-Chirurgie ist nicht die Lösung für krankhaftes Übergewicht in Deutschland. Viele Betroffene haben aber keine Möglichkeit mehr, auf anderem Wege ihr Gewicht dauerhaft zu reduzieren, sagt Dr. Jörg Simon aus Fulda. Mit den Eingriffen werden auch Begleiterkrankungen wie Diabetes, Bluthochdruck, Fettleber und Arthrose minimiert, so der Diabetologe zur "Ärzte Zeitung".

Dr. Jörg Simon

"Op für Patienten mit dem Rücken zur Wand"

"Viele Dinge in der Nachsorgen von Adipositas-Chirurgie werden von den Kassen nicht bezahlt."

© V. nies

Tätigkeit: Facharzt für Innere Medizin mit den Zusatz­bezeichnungen Diabetologe DDG und Sportmedizin. Simon ist zusammen mit drei Kollegen in einer diabetologischen Schwerpunktpraxis in Fulda niedergelassen.

Engagement: Projektmanagement im Gesundheitsnetz Osthessen (GNO eG). Simon ist 1. Vorsitzender im Verbund Hessischer Ärztenetze (Hessenmed e.V.) und gehört der Expertengruppe Metabolische Chirurgie an. Zusammen mit dem Klinikum Fulda hat er nach eigenen Angaben bisher 30 Patienten mit Adipositas-Chirurgie betreut. Es sei ein besonderes Engagement nötig, um mit den oft stigmatisierten Menschen zu arbeiten, sagt er. (eis)

Ärzte Zeitung: Die Zahl adipöser Patienten in Hausarztpraxen nimmt zu. Welchem Betroffenen kann eine Adipositas-Chirurgie empfohlen werden?

Dr. Jörg Simon: Nach den Leitlinien ist ein BMI über 40 eine Indikation für den Eingriff, davon allein sind in Deutschland etwa 1,2 Millionen Menschen betroffen. Eine weitere Indikation ist ein BMI über 35 plus Komorbiditäten wie Diabetes mellitus, Bluthochdruck oder Gelenkerkrankungen. Hier sprechen wir heute auch von "Metabolischer Chirurgie", da durch den Eingriff bedeutende Stoffwechselveränderungen offensichtlich weitgehend unabhängig von der Gewichtsreduktion erreicht werden.

Voraussetzung ist allerdings, dass eine ärztlich geleitete, konservative multimodale Therapie zur Gewichtsreduktion nicht erfolgreich war. Dies kann den Krankenkassen belegt werden, etwa durch Kurse im Sportverein und eine Bescheinigung des Hausarztes oder Ernährungsmediziners. Hier beginnt das Problem. Es gibt nur wenige regionale Angebote, welche die Kriterien des MDK erfüllen und von den Krankenkassen finanziert werden. Weichen die Patienten auf sogenannte kommerzielle Angebote wie "Weight Watchers" oder eiweißsubstituiertes Fasten aus, wird dieses vom MDK, der jeden Kostenübernahmeantrag überprüft, nicht mehr akzeptiert.

Jeder Hausarzt hat eigentlich ein bis zwei hoch motivierte Patienten, die schon einmal 20 Kilo abgenommen haben, das Gewicht aber nicht halten konnten. Bei einem BMI über 40 gibt es mit herkömmlichen Therapien realistischerweise nur eine geringe Chance zum dauerhaften Gewichtsverlust.

Ärzte Zeitung: An welche chirurgischen Zentren können Hausärzte adipöse Patienten mit dem Wunsch nach einem Eingriff vermitteln?

Simon: Es gibt bei uns leider bisher nur ganz wenige Zentren. Mit 3 Eingriffen pro 100 000 Einwohner ist Deutschland weiterhin Entwicklungsland in der Adipositas-Chirurgie. Zum Vergleich: In den USA liegt die Rate bei etwa 72 und im europäischen Ausland wie Italien oder Frankreich bei immerhin 36 pro 100 000. Die Zahl der erfahrenen Chirurgen für die schwierigen Eingriffe ist bei uns daher noch klein.

Wir von der Expertengruppe Metabolische Chirurgie unterstützen deshalb die Initiative der Deutschen Gesellschaft für Allgemein- und Viszeralchirurgie, die eine Zertifizierung von Zentren anstrebt: 50 Op pro Jahr für Kompetenzzentren und 100 für Referenzzentren. Ein Kriterium bei der Auswahl sollte zudem sein, dass das Zentrum alle Formen der Eingriffe anbietet wie Magenband, Schlauchmagenbildung, Magenbypass und Sonderformen.

Ärzte Zeitung: Was lässt sich mit Adipositas-Chirurgie erreichen?

Simon: Man darf die Verfahren nicht idealisieren. Das ist eine Therapie für Patienten mit dem Rücken zur Wand. Aber die Erfolge sind sehr eindrucksvoll; nach einem Jahr hat man häufig ganz neue Menschen. Bei adipösen Diabetikern kann oft schon in der Klinik kurz nach dem Eingriff das Insulin stark reduziert werden, ohne dass auch nur ein Kilo Gewicht verloren wurde. Die meisten Patienten brauchen nach einer Weile überhaupt kein Insulin und keine Antidiabetika mehr. Außerdem sinkt der Blutdruck rapide, sodass von den vier bis sechs Antihypertensiva vor der Operation nach sechs Monaten oft nur noch ein Medikament nötig ist. Auch Lipidsenker werden meist nicht mehr gebraucht.

Mit dem Gewichtsverlust bessern sich zudem Herzinsuffizienz-Symptome ganz wesentlich und Arthrose-Schmerzen werden erheblich reduziert. Auch Beatmungsgeräte wegen Schlaf-Apnoe werden in der Regel überflüssig. Bei Fettleber ist eine erhebliche Verbesserung der Leberstruktur zu sehen, und das Thromboserisiko sinkt.

Studien haben gezeigt, dass sich auch das erhöhte Krebsrisiko bei Adipositas verringert. Viele Frauen mit polyzystischem Ovarsyndrom können post-operativ schwanger werden. Das alles wird die Krankenkassen interessieren, weil die Operation und die lebenslange Nachsorge kosteneffektiv zu sein scheinen.

Ärzte Zeitung: Welche Nachsorge ist nötig?

Simon: Man muss es klar sagen: Die Operation ist nur ein Mosaikstein in einem multimodalen Behandlungskonzept. Zum Beispiel ist nach einem Bypass der Magen nur noch doppelt so groß wie ein Hühnerei. Die Patienten müssen sich bei stark eingeschränktem Nahrungsvolumen vollwertig ernähren. Faseriges Fleisch zum Beispiel kann dann nur noch sehr gut gekaut vertragen werden. Die Diät muss mit Ernährungsberatern trainiert werden, um Mangelzuständen vorzubeugen. Außerdem ist ein Bewegungsprogramm nötig, um den Fettabbau und Muskelaufbau zu fördern. Standard ist zudem eine regelmäßige Labordiagnostik und eine Substitution von Kalzium und Vitamin D; eine medikamentöse Gallensteinprophylaxe ist für sechs Monate nötig. Diese Substitution oder Prophylaxe ist nach der derzeitigen Rechtslage von den Patienten selbst zu finanzieren.

Bei Frauen ist oft die Eisenversorgung ein Problem, sodass eine parenterale Substitution nötig wird. Nicht zu unterschätzen sind auch die psychischen Probleme der Patienten mit Essstörungen. Hierbei kann eine psychologische Betreuung nötig sein. Hinzu kommt die chirurgische Behandlung der Hautfalten. Das Problem ist dabei: Viele Dinge in der Nachsorge werden von den Kassen bisher nicht bezahlt.

Ärzte Zeitung: Was können Hausärzte zu der Therapie beitragen?

Simon: Wichtig ist es, morbid adipöse Patienten in der Praxis auszuwählen, für die eine operative Behandlung infrage kommt. Interessierte sollte man idealerweise zu einer Selbsthilfegruppe von Operierten schicken, damit sie sich mit Betroffenen austauschen können. Ansprechpartner in vielen Regionen Deutschlands kann die Expertengruppe Metabolische Chirurgie vermitteln (E-Mail an info@expertengruppe-mbc.de).

Mir schwebt zu jedem OP-Zentrum ein ambulanter Ansprechpartner vor, der Freude und Engagement hat, mit den morbid adipösen und häufig stigmatisierten Menschen zu arbeiten.

Das können Ernährungsmediziner oder Ärzte in Diabetes-Schwerpunktpraxen sein. Von dort ist die Nachsorge mit Diätberatung, Bewegungsprogrammen und psychologischer Betreuung in Kooperation mit dem chirurgischen Zentrum zu organisieren und der Kontakt mit Selbsthilfegruppen zu koordinieren.

Das alles würde sehr erleichtert, wenn die Kassen hierfür Geld zur Verfügung stellen könnten. Ob die Behandlung kosteneffektiv ist, untersuchen wir gerade zusammen mit der AOK Hessen in einer retrospektiven Analyse. Dort werden die Kosten von Op, Arzneimitteln und Nachsorge bei Patienten mit Adipositas-Chirurgie oder Metabolischer Chirurgie verglichen mit den medizinischen Kosten bei Patienten, bei denen der MDK einen Eingriff abgelehnt hat.

Das Gespräch führte Wolfgang Geissel

Expertengruppe Metabolische Chirurgie

"Adipositas-Chirurgie ist keine Lifestyle-Medizin zur Gewichtsreduktion, sondern eine erfolgsversprechende Therapie zur Minimierung von Begleiterkrankungen und Gewicht bei schwer adipösen Diabetes-Patienten", betont die Expertengruppe Metabolische Chirurgie. Ziel der kürzlich gegründeten Organisation aus Diabetologen, Chirurgen, Endokrinologen und Ernährungswissenschaftlern ist es, der Öffentlichkeit die Chancen und Möglichkeiten der Therapie zu vermitteln. Morbid adipöse Menschen sind in Deutschland unterversorgt, da die Finanzierung von Therapien nicht gesichert ist, so die Gruppe: In Folge ist die Lebensqualität Betroffener stark verringert. (eb)

www.expertengruppe-mbc.de

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