Ärzte Zeitung, 15.10.2012

Die Sorgen eines Ernährungsmediziners

Was Odinius' Kampf gegen das Übergewicht bremst

Er ist der Arzt, der die Pfunde purzeln lässt: Michael Odinius aus der Nähe von Hamburg hat sich auf die Behandlung von adipösen Patienten spezialisiert - und ist damit erfolgreich. Doch die Unwissenheit vieler Kollegen sorgt für ein Problem.

Von Dirk Schnack

Was Odinius' Kampf gegen das Übergewicht bremst

Ausgewogen? Am Kampf gegen Adipositas beteiligen sich auch die gesetzlichen Kassen. Der Weg dahin ist allerdings etwas umständlich.

© Dave / fotolia.com

BARSBÜTTEL. Wer mit einem BMI von über 30 zum Arzt geht, erwartet konkrete Hilfe beim Kampf gegen das Übergewicht. Ernährungsmediziner Michael Odinius kann diese Hilfe bieten.

Sein Problem: Unkenntnis bei Ärzten und Patienten verhindert den Zugang zu seinen Leistungen, die als "ergänzende Maßnahme der Rehabilitation" im SGB V verankert sind - nicht aber im Leistungskatalog der GKV.

Odinius ist in Barsbüttel bei Hamburg als Allgemeinmediziner mit ganzheitlichem Ansatz - Naturheilverfahren, Chirotherapie und Akupunktur - niedergelassen und hat sich vor zehn Jahren als Ernährungsmediziner auf die Behandlung von Adipositas spezialisiert.

"Ich kann mich nicht mit dem Verwalten von Krankheiten zufrieden geben, sondern suche stets nach einer Lösung für den Patienten", beschreibt Odinius seinen Antrieb, sich immer tiefer mit dem Thema Adipositas zu beschäftigen.

Kosten für Schulung können erstattet werden

Seine Patienten schult er kontinuierlich. Viele von ihnen brauchen nach seinen Angaben inzwischen keine Medikamente mehr, haben keinen Diabetes und keinen Hypertonus mehr, dafür aber weniger Bauch, ein geringeres Gewicht und eine höhere Lebensqualität.

Allerdings sind Ernährungstherapie und -beratung nicht Bestandteil des GKV-Leistungskataloges und werden deshalb auch nicht über den EBM abgebildet.

Odinius kann seine ernährungsmedizinischen Leistungen also nicht wie eine vertragsärztliche Leistung über die KV abrechnen. Eine Kostenerstattung aber ist möglich, wenn wie bei Odinius eine entsprechende ernährungsmedizinische Qualifikation vorliegt.

Geregelt ist dies in den Rahmenempfehlungen der Krankenkassen und ihrer Spitzenverbände in Paragraf 43 Nr. 2 des SGB V. Dieser Paragraf befasst sich mit der Förderung ergänzender Leistungen zur Rehabilitation - gemeint sind Patientenschulungen, wie sie etwa Odinius anbietet.

Zu den Zielen solcher Schulungen heißt es in einer Rahmenempfehlung der Ersatzkassenverbände: "Diese Maßnahmen tragen dem individuellen Versorgungsbedarf chronisch kranker Versicherter Rechnung und stärken deren Selbsthilfepotenziale. Sie beziehen sich auf die in den Anlagen geregelten Handlungsfelder".

In Anlage 1 ist die Ernährungsberatung genannt. Der Patient kann sich die bei Odinius anfallenden Kosten für die Schulung von seiner Krankenkasse erstatten lassen, dies wird auch von Kassenseite bestätigt.

Notwendigkeitsbescheinigung vom Hausarzt nötig

Was Odinius' Kampf gegen das Übergewicht bremst

Michael Odinius, Ernährungsmediziner.

© Dirk Schnack

Doch die gesetzliche Möglichkeit allein hilft im ärztlichen Praxisalltag kaum weiter. Denn eine Rahmenempfehlung hierzu regelt auch, dass diese ergänzende Leistung zunächst "vom behandelnden Arzt zu bestätigen" ist.

Konkret bedeutet das: Der Hausarzt des Patienten muss diesem eine Notwendigkeitsbescheinigung ausstellen. Odinius kann dann seine Rechnung an den Patienten stellen und dieser die Rechnung bei seiner Krankenkasse einreichen - bis zu 100 Prozent Kostenerstattung sind möglich.

Nur: Kaum ein Arzt oder ein Patient weiß, dass es diese Möglichkeit gibt, obwohl die Rahmenempfehlung bereits vor mehr als elf Jahren in Kraft getreten ist.

Kollegen, die dem Barsbütteler Ernährungsmediziner Patienten schicken, tun dies in aller Regel in Form einer Überweisung - die lässt zwar eine Untersuchung zu, nicht aber die ernährungstherapeutischen Leistungen.

"Ist der Patient hierüber nicht informiert, wird seine Erwartungshaltung, sofortige Hilfe zu erhalten, enttäuscht", sagt Odinius.

"Eine unglückliche Situation"

Zusätzlich erschwert wird die Situation, weil in der normalen Sprechstunde die Zeit für eine ausreichende Aufklärung über das Problem fehlt und der Patient erstmals hört, dass er eine Notwendigkeitsbescheinigung von seinem behandelnden Arzt benötigt und zunächst die Kosten für die Therapie auslegen muss.

"Eine unglückliche Situation. Entweder ist der Patient dann sauer auf mich oder auf seinen Hausarzt", beschreibt Odinius den Problemkreis.

Der schließt sich spätestens bei der Rückkehr zum Hausarzt, der ja nichts über die Notwendigkeitsbescheinigung weiß. Damit bleibt das Problem beim Patienten.

Odinius bemüht sich seit Jahren, die gesetzlich vorgesehene Möglichkeit der Kostenerstattung für seine Leistungen bekannter zu machen - oft ohne Erfolg.

Sein ernüchterndes Fazit: "Wir sind zu sehr in unserer Denkweise gefangen und haben keinen Blick mehr für die Möglichkeiten, die wir unseren Patienten neben den vertragsärztlichen Leistungen eröffnen können."

[22.10.2012, 19:01:36]
Iris Flöhrmann 
Ernährungsmedizin- Ernährungsberatung- wer soll es bezahlen?Sorgen auch bei Patienten und Diätassistenten.
Der Artikel hat ein Dilemma deutlich gemacht, was alle die beschäftigt, die professionel ausgebildet mit der Beratung von Übergewichtigen und Menschen mit ernährungsbedingten Krankheiten befasst sind Alle halten es für sinnvoll, viele Ansätze sind auch erfolgreich, aber sie werden nicht adäquat vergütet...
Hier ist nur ein spezielles Problem: Es gibt keine verbindlichen Regelungen zum Thema Ernährungsberatung in der GKV! Der zitierte §43 regelt ergänzende Maßnahmen zur Rehabilitation und die Bezuschussung der Ernährungsberatung ist dort als freiwillige Maßnahme aufgeführt. Sie ist an bestimmte Kriterien gebunden und wenn diese erfüllt werden heißt es noch lange nicht, daß der Patient die Maßnahme dann auch genehmigt und bezahlt bekommt.
Das führt in der Praxis dazu, daß man immer unentgeltlich eine ganze Menge Erklärungen abgeben muss,bevor es überhaupt zu einer Maßnahme gegen das Übergewicht kommt.
Ernährungsmedizinische Leistungen sind im §43 allerdings nicht gemeint sondern es geht um ergänzende Beratung und Schulung. Auch hier ist der Artikel etwas ungenau.
Der §43 geht einmal davon aus, daß die Maßnahmen nur erfolgen können, wenn eine medizinische Notwendigkeit bescheinigt wird. Hier werden Indikationen genannt. Kriterium Krankheit und chronisch. In der Auflistung ist reine Adipositas bei Erwachsenen nicht aufgeführt. Kindern und Übergewicht wird ein eigenes Kapitel gewidmet. Je nach individueller Lage und Begutachtung durch den Sachbearbeiter der Krankenkasse kann er reine Adipositas als Indikation anerkennen oder nicht. Denn das wird im Artikel gar nicht erwähnt: neben der medizinischen Notwendigkeitsbescheinigung (die budgetneutral ist) braucht es einen Kostenplan des Ernährungsberaters vor der Maßnahme, damit die Kasse entscheiden kann , ob und wieviel sie dazu gibt. Auf alle Fälle wird von einem Eigenanteil des Versicherten ausgegangen. ich meine es stehen sogar explizit 15% in der Rahmenvereinbarung.Das heißt es ist bei den meisten Kassen mit ca. 60-80% Anteil der tatsächlichen Kosten zu rechnen. Für den Kostenplan können sie genausoviel nehmen wie für die Bescheinigung 0- SummeX €. I.d.R. also kostenloser Bürokratieservice. Danach kann es passieren, daß der Kassenmitarbeiter die Diagnose ableht. Beispielsweise mit der Begründung bei Laktoseintoleranz: Man kann sich die entsprechenden Infos auch aus dem Netz holen. .. Oder bei Übergewicht: er sollte eben weniger Torte essen. Schade, wenn der Patient die vielleicht nie isst und aus anderen Gründen adipös geworden ist. Was soll er dann machen?
Aber andererseits wird Adipositaschirugie genehmigt, wenn vorher Ernährungstherapie, Bewegung etc von Fachleuten durchgeführt wird. Finazierung unklar. Nach diesen Eingriffen wird die in den Leitlinien empfohlene ernährungstherapeutische Begleitung nicht genehmigt... Bei orthopädischen Eingriffen sind physiotherapeutische Maßnahmen nicht nur leitlinienkonform sondern auch fester Bestandteil.
Die letzte Kröte ist dann die fachliche Qualifikation des Personals. In der zitierten Rahmenverinbarung zum §43 werden nur Diätassistenten und Oecotrophologen mit Zusatzqualifikation aufgeführt. Ernährungsmediziner nicht. Praktisch heißt das: Viele Kassen bezuschussen die Leistung des Ernährungsmediziners nicht.
Dann gibt es aber auch noch Kassen, die haben eigenes Personal und bezuschussen gar nichts .
Das Ende: der Patient ist ziemlich genervt und macht gar nichts mehr... genauso jeder Arzt , der von einem Ernährungsberater (Diätassistent, Oecotrophologe [Ernährungsmediziner] über das Angebot informiert wird. Keine Ziffer- keine Leistung...
Interessant daß der GBA seit 2000 aufgefordert ist über die Aufnahme der ambulanten Ernährungsberatung als Heilmittel zu diskutieren.
Wenn ich aber die Argumente hier anschaue, dann hat man erstmal grundsätzlich Angst, daß die Bezahlung einer therapeutischen Leistung zum Wohle des Patienten, die auch in allen Therapieleitlinien als Standard gilt, dazu führt, dass man selber weniger bekommt. Obwohl meiner Kenntnis nach die Reha-maßnahmen nicht aus dem Ärztetopf bezahlt werden.
Interessant dazu die Information, die heute u.a. unter wwww.vdd.de zu lesen war: "Welchen ökonomischen Nutzen eine Ernährungsberatung für das Gesundheitssystem und die Gesellschaft hat, zeigte eine niederländische Studie: Danach bekommt die niederländische Gesellschaft für jeden Euro, der für eine Diätbehandlung durch einen Diätassistenten für Patienten mit Adipositas und Begleiterkrankungen ausgegeben wird, innerhalb von fünf Jahren bis zu 63 Euro zurück."
Vielleicht sollten wir das Grundproblem der Nichtorganisation sinnvoller Therapiemaßnahmen wie Ernährungsberatung mehr so lösen, daß sinnvolle Strukturen auch implimentiert werden und zwar hauptsächlich mit dem Ziel das Gesundheitsproblem des Patienten sinnvoll , dauerhaft und kosteneffektiv zu lösen.

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[16.10.2012, 11:53:49]
Dr. Thomas Georg Schätzler 
"Mach einen Umweg, Peer ..."
heißt es in Henrik Ibsens Peer Gynt über das Leben des Peer, der immer einen Umweg geht. So komme ich mir seit 20 Jahren vor, wenn ich in meiner Familien-medizinisch orientierten Hausarztpraxis arbeite und es um die zentralen medizinischen Herausforderungen von Abhängigkeit (1), Sucht (2), schlechten Gewohnheiten (3), Ernährung (4), Bewegungsmangel (5), Rauchen (6), Alkohol (7), metabolischem Syndrom (8) und Lebensstiländerungen (9) geht. Denn während die üblicherweise Medizin-bildungsferne Gesundheitspolitik wohlfeile Sonntagsreden schmettert und vom tapferen Hausarzt noch beim anschließenden Brunch parliert, suche ich vergebens nach einer vertragsärztlichen Abbildung dieser 9 integralen Bereiche jeglicher hausärztlichen Versorgungssystematik.

Und dann beklagt sich mein durchaus geschätzter Kollege und Ernährungsmediziner Michael Odinius, dass wir hausärztlichen Laienschauspieler die 11 Jahre alten "Rahmenempfehlungen" nach § 43 Nr. 2 SGB V nicht berücksichtigen: "Diese Maßnahmen tragen dem individuellen Versorgungsbedarf c h r o n i s c h - k r a n k e r Versicherter Rechnung und stärken deren Selbsthilfepotenziale". Geradezu lachhaft, dass wir nicht zwischen Hausbesuch und voller Praxis mal eben (kostenlos?) eine wohlbegründete Notwendigkeitsbescheinigung mit vielleicht noch gar nicht vorhandenen chronischen Krankheiten formulieren könnten, denn gerade diese gilt es ja zu verhindern.

Dann liefe Folgendes ab: Kollege Odinius schreibt eine ausführliche Patienten-Rechnung im Kostenerstattungverfahren. Und was die Kassen davon erstatten, wird allen Vertragsärzten postwendend vom GKV-Gesamthonorar a b g e z o g e n!

Ich will nicht leugnen: Kollege Odinius hat die Patienten sicher besser und intensiver beraten bzw. öfter Lebensstiländerungen induziert, als wir Allgemeinmediziner dies je könnten. Seine Patienten haben dafür gezahltes Honorar erstattet bekommen, das uns abgezogen wird. Wir mussten mit einer die chronischen Erkrankungen und erhöhtes Morbiditätsrisiko bestätigenden Notwendigkeitsbescheinigung herhalten, die der Patient nur mit Murren bezahlen möchte. Das demotiviert uns. Aber noch mehr, dass die tagtägliche hausärztliche Betreuung, die 10 Jahre vor der ernährungstherapeutischen Leistung des Kollegen Odinius und 30 Jahre danach stattfindet, nicht respektiert und anerkannt wird. Für die soll es nach dem Willen von KV und Krankenkassen weiterhin k e i n eigenständiges Vertragsarzthonorar geben?

Mf+kG, Dr. med. Thomas G. Schätzler, FAfAM z. Zt. Bergen aan Zee/NL  zum Beitrag »
[16.10.2012, 09:14:25]
Maren Reed 
Kostenlos?
Na ja, man könnte den Parienten ja darauf hinweisen und sagen, eine entsprechende Bescheinigung kostet .... €. Das muss man doch heute für benötigte Bescheinigungen bei den meisten Ärzten sowieso schon bezahlen. Aber es geht doch um die Aufklärung der bestehenden Möglichkeiten.

Ein Problem, das ich immer wieder feststelle, ist, dass die meisten Hausärzte eher wenig über zielgerichtete Ernährung wissen und nur den Empfehlungen der DGE vertrauen (für die eigentlich gar keine wissenschaftlichen Belege gibt). Gerade für Diabetiker bieten sich andere Methoden (nachweislich) viel besser an.

Aber, ein gesunder Patient kommt gar nicht mehr in die Praxis - ud bringt dann gar kein Geld. Wäre auch nicht gut .....

Es gibt so ein schönes Gedicht:

"Gleichgewicht" von Eugen Roth

Was bringt den Doktor um sein Brot?
a) die Gesundheit, b) der Tod.
Drum hält der Arzt, auf daß er lebe,
Uns zwischen beiden in der Schwebe.  zum Beitrag »
[16.10.2012, 08:52:41]
Dr. Susanne Gehling 
NOtwendigkeitsbescheinigung für Ernährungsberatung
Sie klagen darüber, daß Hausärzte nichts von der o.g. Bescheinigung wissen. Gibt es dafür ein gebührenpflichtiges Formular oder gehört das zu den weiteren kostenlos vom HA zu erbringenden Bürokratieleistungen? Vielleicht beruht die Unkenntnis ja auch darauf, daß wir Hausärzte weitere Arbeitsbeschaffungsmaßnahmen, die wir umsonst erbringen sollen, möglichst vermeiden.
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