Ärzte Zeitung, 16.07.2008

HINTERGRUND

Mit spezifischer Immuntherapie verschwinden systemische Reaktionen auf Wespengift

Von Kerstin Nees

Bei Wespenstichen nützt Hyposensibilisierung besonders.

Foto: wasp©www.fotolia.de

Stiche durch Wespen oder Bienen sind für einen Teil der Bevölkerung eine ernste Bedrohung: Bei schätzungsweise ein bis drei Prozent kommt es zu anaphylaktischen Reaktionen - mit Symptomen wie Nesselsucht, Angioödem und Atemnot. Es können auch schwere systemische Reaktionen wie Herzrhythmusstörungen und Blutdruckabfall bis hin zum Schock auftreten. Es gibt jedoch eine sehr wirksame Prophylaxe zum Schutz vor anaphylaktischen Reaktionen: Die spezifische Immuntherapie (SIT) mit Insektengift.

Bei einer Wespengiftallergie reduziert die SIT das Risiko einer Allgemeinreaktion bei erneutem Stich auf 0 bis 5 Prozent, bei Bienengiftallergie auf 10 bis 20 Prozent. Durch Erhöhung der Behandlungsdosis lässt sich die Erfolgsrate sogar weiter steigern, schreibt Professor Ulrich Müller von der Allergiestation des Spital Ziegler in Bern (Der Hautarzt 3, 2008, 206).

Depotpräparate sind gut verträglich

Ein Wermutstropfen: Die spezifische Immuntherapie kann auch selbst allergische Reaktionen hervorrufen. Die Häufigkeit von anaphylaktischen Reaktionen in der Einleitungsphase einer Hyposensibilisierung mit Insektengift schwankt - je nach Studie - zwischen 3 und 50 Prozent der behandelten Patienten. Dabei traten aber nur selten schwere Reaktionen auf, so Dr. Franziska Ruëff und Professor Bernhard Przybilla von der Hautklinik der LMU München (Der Hautarzt 3, 2008, 200). Grundsätzlich sei die Behandlung mit einem Depotpräparat nach konventionellem Schema besser verträglich als die Therapie mit einem wässrigen Extrakt nach Rush-Schema zur Schnellhyposensibilisierung. Besonders bei Bienengiftallergie sei mit Ultra-Rush-Protokollen mit ausgeprägten örtlichen Reaktionen zu rechnen.

Allerdings: Die Erhaltungsdosis während der Aufdosierungsphase wird mit Depotpräparaten erst innerhalb von vier Monaten erreicht, mit Ultra-Rush-Protokollen bereits innerhalb weniger Stunden. Wenn ein rascher Wirkungseintritt, etwa bei aktueller oder unmittelbar bevorstehender Insektenflugsaison, nötig sei, sei die stationäre Schnellhyposensibilisierung deshalb zu bevorzugen. Die Erhaltungstherapie könne dann mit einer Depotzubereitung erfolgen.

Bei konventionellem Schema wird empfohlen, das jeweilige Insektengift mindestens drei Jahre lang regelmäßig zu verabreichen. Meist genügt eine Erhaltungsdosis von 100 μg Insektengift alle vier bis sechs Wochen. Das Behandlungsende muss individuell festgelegt werden. Ob ein Patient wirksam geschützt ist oder nicht, lässt sich nur durch Stichprovokation mit einem lebenden Insekt testen. Bisher gibt es keine Labortests, die so verlässliche Ergebnisse liefern wie die Provokation.

Nach Studiendaten schlägt die Behandlung bei rund 90 Prozent der Patienten an. Durch Steigerung der Erhaltungsdosis, etwa auf 200 μg Insektengift, kann bei Versagen der Standardtherapie fast immer doch noch ein Therapieerfolg erzielt werden. Allerdings ist bei 10 bis 20 Prozent bereits ein bis fünf Jahre nach Ende der Hyposensibilisierung erneut mit anaphylaktischen Reaktionen zu rechnen. Hier hilft dann nur die Fortsetzung der SIT.

ACE-Hemmer-Therapie ist Kontraindikation

Es gibt jedoch Kontraindikationen für eine Hyposensibilisierung mit Insektengift, zum Beispiel die Einnahme von ACE-Hemmern. Sie sollten vor Beginn der Immuntherapie nach Möglichkeit durch einen Kalzium-Antagonisten oder ein Diuretikum ersetzt werden, empfehlen die Experten. Falls dies nicht möglich sei, solle der ACE-Hemmer am Vortag und am Tag der Immuntherapie-Injektion jeweils abgesetzt werden. Bisher gibt es nach Angaben der Münchner Allergologen jedoch nur Fallberichte, aber keine Studien, die zeigen, dass die Einnahme von ACE-Hemmern während der SIT anaphylaktische Reaktionen verstärkt.

Dasselbe gilt für Betablocker. Dennoch raten die Experten aus Vorsichtsgründen dazu, auch die Einnahme von Betablockern möglichst nicht mit der SIT zu kombinieren. Allerdings: Bei manchen Patienten, etwa bei ventrikulärer Arrhythmie, kann es gefährlicher sein, den Betablocker während der SIT abzusetzen als ihn weiterhin zu nehmen. Bei diesen Patienten sei es ratsam, eine Hyposensibilisierung stationär einzuleiten, empfehlen die Kollegen.

Auch wenn die Patienten eine SIT erfolgreich abgeschlossen haben, sollten sie immer ein Notfall-Set mit Kortikoid, Antihistaminikum und Adrenalin-Spritze dabei haben. Bei der Anwendung von Adrenalin muss bedacht werden, dass es vor allem bei rascher intravenöser Applikation und zu hoher Dosierung zu schweren Herzrhythmusstörungen oder zum Infarkt führen kann, warnt Müller. Adrenalin sollte daher vorzugsweise intramuskulär verabreicht werden.

Mehr Infos zu Insektengiftallergie unter www.uni-duesseldorf.de/AWMF/ll/061-020.htm sowie auch unter www.allergo-journal.de/pdf/107599.pdf

STICHWORT

Anaphylaxie durch Insektenstiche

In der Schweiz sind zwischen 1961 und 2004 insgesamt 136 Menschen an den Folgen von Insektenstichen gestorben - im Durchschnitt drei pro Jahr. Für Europa extrapoliert Professor Ulrich Müller aus Bern auf Basis der Schweizer Daten jährlich etwa 200 Todesfälle infolge einer Insektengiftallergie (Der Hautarzt 3, 2008, 206).

Die Analyse der Schweizer Todesfälle ergab, dass vor allem über 50-jährige Patienten betroffen waren. Das Durchschnittsalter der wegen Insektengiftallergie zur Abklärung zugewiesenen Patienten liegt bei 30 bis 35 Jahren. Bei elf von zwölf autopsierten Patienten lag eine vorbestehende, schwere koronare Herzkrankheit vor, und sieben litten zusätzlich an einer chronisch-obstruktiven Lungenkrankheit. Der Verlauf der Anaphylaxie werde, so der Schweizer Kollege, durch eine vorbestehende Herz-Kreislauf-Erkrankung ungünstig beeinflusst. Außerdem können Medikamente wie Betablocker und ACE-Hemmer die anaphylaktische Reaktion verstärken oder die Behandlung der betroffenen Patienten erschweren. (nke)

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