Ärzte Zeitung, 03.05.2005

Asthma-Kranke können jetzt nahezu normal leben

Neue Asthma-Leitlinie erleichtert die Behandlung / Konkrete Empfehlungen bei Versagen der Ersttherapie je nach Schweregrad

NEU-ISENBURG (ikr). "The Unmet Needs of Asthma" - so lautet das Motto des heutigen Welt-Asthma-Tages. Damit will die Global Initiative for Asthma (GINA) als Initiator des Tages nichts anderes sagen als: "Es gibt noch Mängel zu beseitigen, was die Versorgung von Patienten mit Asthma betrifft".

Die richtige Inhalation von Asthma-Medikamenten will gelernt sein. Nur so kann die Therapie gelingen. Foto: do

Die Deutsche Atemwegsliga und die Deutsche Gesellschaft für Pneumologie haben durch ihre gerade neu überarbeitete Asthma-Leitlinie eine wichtige Grundlage dafür geschaffen, daß Asthma-Kranke künftig noch besser versorgt werden können.

"Werden Patienten mit Asthma bronchiale konsequent nach der neuen Leitlinie behandelt, können etwa 90 Prozent von ihnen ein nahezu normales Leben führen", sagte Professor Roland Buhl, der an der Leitlinie mitgearbeitet hat, zur "Ärzte Zeitung".

Die neue Leitlinie ist konkreter als die bisherige

Die neue Asthma-Leitlinie sei in einigen Punkten wesentlich konkreter als die bisherigen Empfehlungen, sagte der Pneumologe von der Universitätsklinik Mainz.

So werden jetzt bei Erwachsenen und Kindern für die Symptomkontrolle bei Bedarf explizit inhalative, rasch wirksame Sympathomimetika als Medikamente der ersten Wahl empfohlen. Diese sind: Fenoterol, Formoterol, Salbutamol und Terbutalin.

So wird bei Bedarf behandelt
Bedarfsmedikation zur Symptomkontrolle für alle Asthma-Schweregrade bei Erwachsenen bzw. Kindern und Jugendlichen
erste Wahl Alternativen
inhalative, raschwirksame Beta2-Sympathomimetika
Fenoterol
Formoterol
Salbutamol
Terbutalin
inhalatives Anticholinergikum*
Ipratropiumbromid
  raschwirksames Beta2-Sympathomimetikum + Anticholinergikum
  raschwirksames Theophyllin*
  nichtretardiertes orales Beta2-Sympathomimetikum*
* Wirkungseintritt langsamer bzw. Wirkung schwächer gegenüber raschwirksamen Beta2-Sympatomimetika
Quelle: Thieme, Tabelle: ÄRZTE ZEITUNG

Erste Wahl zur Bedarfstherapie bei Asthma sind raschwirksame Beta2-Sympathomimetika.

Als Alternativen werden genannt: die Monotherapie mit dem inhalativen Anticholinergikum Ipratropiumbromid, eine Kombitherapie aus einem rasch wirksamen Beta-2-Sympathomimetikum und einem Anticholinergikum, eine Monotherapie mit einem rasch wirksamen Theophyllin sowie ein nicht retardiertes orales Beta-2-Mimetikum.

Es wird jedoch darauf hingewiesen, daß bei Ipratropiumbromid, raschwirksamem Theophyllin sowie nicht retardierten oralen Beta-2-Mimetika der Wirkungseintritt langsamer beziehungsweise die Wirkung schwächer ist als bei einem rasch wirksamen Beta-2-Mimetikum.

Eine weitere wichtige Neuerung gibt es bei der Dauertherapie für Erwachsene. Hier gilt zwar nach wie vor das Stufenschema je nach Schweregrad der Erkrankung, aber bei Stufe 2 (geringgradig persistierendes Asthma), das heißt bei Patienten, die zwar mehrmals pro Woche tagsüber Symptome haben, aber nicht täglich, werden jetzt aufgrund der guten Datenlage einzig und allein inhalative Kortikoide (ICS) in niedriger Dosierung empfohlen.

Genannt werden fünf ICS: Beclometason, Budesonid, Ciclesonid, Fluticason und Mometason. Patienten der Stufen 3 und 4 (mittelgradig bis schwergradig persistierendes Asthma) sollten nach der neuen Leitlinie vorzugsweise mit einem ICS in Kombination mit einem inhalativen lang wirksamen Beta-2-Mimetikum behandelt werden, und zwar gegebenenfalls mit einer Fix-Kombination.

So funktioniert die Dauertherapie
Stufentherapie nach Schweregraden bei noch unbehandelten erwachsenen Patienten: Dauertherapie (“Controller“)
Stufe 1
intermittierendes Asthma
keine Dauertherapie
Stufe 2
geringgradig persistierend
inhalatives Kortikosteroid (ICS) in niedriger Dosis
Stufe 3
mittelgradig persistierend
ICS in niedriger bis mittlerer Dosis + inhalatives langwirksames Beta2-Sympathomimetikum (LABA) (ggf. als feste Kombination)
Alternative, gegebenenfalls zusätzliche Optionen: ICS in hoher Dosis, Montelukast, retardiertes Theophyllin retardiertes orales Beta2-Sympathomimetikum
Stufe 4
schwergradig persistierend
ICS in hoher Dosis plus inhalatives langwirksames Beta2-Sympathomimetikum (ggf. als feste Kombination)
und eine oder mehrere der zusätzlichen Optionen: retardiertes Theophyllin (THEO)
systemisches Glukokortikosteroid (intermittierend oder dauerhaft) in der niedrigsten noch effektiven Dosis
Quelle: Thieme, Tabelle: ÄRZTE ZEITUNG

Eine Dauertherapie wird nach der neuen Leitlinie lediglich bei Erwachsenen mit persistierendem Asthma empfohlen.

Die in Deutschland erhältlichen Fix-Kombinationen hierzu sind: Salmeterol plus Fluticason (Viani®, atmadisc®) sowie Formoterol plus Budesonid (Symbicort®) "Wir möchten mit dieser Empfehlung die Compliance der Patienten stärken", so Buhl. "Wir wissen, daß immer noch viele Patienten völlig zu unrecht Furcht vor ICS haben. Bei der Verordnung einer Fix-Kombination ist die Compliance vermutlich besser."

Die Empfehlungen zur Stufentherapie gelten für Patienten, die erstmals nach der Diagnose wegen Asthma behandelt werden. Aber was ist, wenn eine solche stadiengerechte Therapie nicht ausreichend hilft? Damit solchen Patienten rasch und ohne weitere Lungenfunktionsdiagnostik geholfen werden kann, geben die deutschen AsthmaExperten mit Hilfe von Tabellen konkrete Empfehlungen zur Intensivierung der Therapie.

So wird die Therapie reguliert
Eskalation und Deeskalation der Therapie
  erste Wahl Alternativen
  ICS niedrige Dosis nur bei Kindern: Leukotrien-Antagonist (LTRA), Cromone
ICS mittlere Dosis ICS niedrige Dosis + LABA (nicht bei Kleinkindern)
ICS mittlere Dosis + LABA ICS mittlere Dosis + LTRA (besonders bei Kleinkindern)
ICS hohe Dosis + LABA ICS hohe Dosis + LTRA oder ICS hohe Dosis + THEO
ICS hohe Dosis + LABA + THEO ICS hohe Dosis + LABA + LTRA oder ICS hohe Dosis + LABA + LTRA + THEO
+ systemisches Glukokortikosteroid + steroidsparende Immunsuppressiva*
*Führung der Patienten durch spezialisierte Zentren
Quelle: Thieme, Tabelle: ÄRZTE ZEITUNG
Bei der Intensivierung der Asthma-Therapie sind Kortikosteroide durchweg erste Wahl.

Hierin wird genau angegeben, welche Medikation in welcher Dosierung jeweils in Frage kommt. Für die Intensivierung der Therapie bei ungenügendem Ansprechen werden durchweg Kortikoide als erste Wahl empfohlen. Wenn etwa ein ICS als Monotherapie in niedriger Dosis nicht ausreicht, sollte als nächstes ein ICS in mittlerer Dosis verordnet werden. Als Alternative wird - außer bei Kleinkindern - ein ICS in niedriger Dosierung in Kombination mit einem langwirksamen Beta-2-Mimetikum empfohlen.

Bei optimaler Einstellung stufenweise Reduktion

Ist ein Patient über einen Zeitraum von drei Monaten optimal eingestellt, sollte eine stufenweise Reduktion der Medikation (Deeskalation) erfolgen. Auch hierbei hilft eine Tabelle weiter.

Damit die neue Leitlinie möglichst rasch in die tägliche Praxis umgesetzt werden kann, gibt es bereits eine Kurzfassung davon. Die ausführliche Fassung wird in den nächsten Monaten in der Zeitschrift "Pneumologie" veröffentlicht werden.

Die Kurzfassung der "Leitlinie zur Diagnostik und Therapie von Asthma" ist kostenlos erhältlich bei der Geschäftsstelle Deutsche Atemwegsliga, Im Prinzenpalais: Burgstraße, 33175 Bad Lippspringe; E-Mail: atemwegsliga.lippspringe@t-online.de; die Leitlinie ist außerdem über den Georg Thieme Verlag zu einem Preis von 6,95 Euro erhältlich unter ISBN 3-13-133861-x.

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