Ärzte Zeitung, 22.01.2010

Über die Therapie entscheidet jetzt die Asthmakontrolle und nicht der Schweregrad

Über die Therapie entscheidet jetzt die Asthmakontrolle und nicht der Schweregrad

Die nationale Versorgungsleitlinie (NVL) für Asthma- Patienten wurde vor Kurzem an internationale Leitlinien angepasst. Das Stufentherapie-Schema hat jetzt fünf Stufen. Kriterium ist dabei aber nicht mehr wie bisher der Asthma-Schweregrad. Die Therapie wird vielmehr nach der Asthmakontrolle gemacht.

Von Roland Fath

WIESBADEN. Seit Kurzem kann online die nationale Versorgungsleitlinie (NVL) Asthma mit neuen Therapieempfehlungen für Erwachsene sowie für Kinder und Jugendliche abgerufen werden. Professor Roland Buhl aus Mainz hat beim Pneumo Update 2009 die Grundzüge der neuen Empfehlungen für erwachsene Asthmatiker vorgestellt.

Die wichtigste Neuerung: Das Stufentherapie-Schema hat jetzt fünf Stufen und richtet sich nicht mehr wie bisher nach dem Asthma-Schweregrad, sondern nach der Asthmakontrolle. Das Schema sei damit an internationale Asthma-Leitlinien angepasst worden, sagte Buhl.

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Ob Asthma kontrolliert ist, lässt sich anhand von sechs Kriterien beurteilen.

Auf Stufe eins steht wie bisher das intermittierende Asthma, für das in der Regel die Bedarfstherapie ausreicht. Eine kleine Änderung: Statt von kurz wirkenden Beta-2-Mimetika wird jetzt von rasch wirkenden Beta-2-Mimetika (RABA) gesprochen, um auch der Substanz Formoterol Rechnung zu tragen, die rasch und lange wirkt. Formoterol wird aber zur Bedarfstherapie in Stufe eins nicht empfohlen. Die Stufen zwei bis fünf bezeichnen die Therapieoptionen bei persistierendem Asthma.

Bei den Therapiestufen eins (nur Bedarfstherapie), zwei (bevorzugt inhalative Kortikoide in niedriger Dosis, alternativ Antileukotriene) und fünf (orales Kortison, monoklonaler Anti-IgE-Antikörper bei IgE-vermittelter Pathogenese) ist die Wahl der Medikation recht einfach, "die Musik spielt auf den Stufen drei und vier", sagte Buhl. Hier gibt es die meisten Therapieoptionen.

Bei ungenügender Kontrolle wird die Therapie jeweils um eine Stufe intensiviert und bei langfristig guter Kontrolle wieder deeskaliert. Werden Patienten etwa unter niedrig-dosierten inhalativen Kortikosteroiden (ICS) nicht ausreichend kontrolliert, kann die Dosis des inhalativen Kortikosteroids erhöht oder ein lang wirkendes Beta-2-Mimetikum (LABA) hinzugenommen werden oder beides. In der FACET-Studie verbesserte die Hinzunahme eines LABA die Asthmakontrolle ähnlich effizient wie die Vervierfachung der Steroiddosis, erinnerte Buhl.

Allerdings: Auch bei Patienten unter LABA sind adäquate ICS-Dosierungen von hoher klinischer Bedeutung, betonte der Pneumologe. Er empfiehlt, bei mit Stufe zwei nicht ausreichend kontrollierten Patienten die ICS-Dosis zu erhöhen und einen LABA hinzuzunehmen. Ein noch besserer Effekt könne erzielt werden, wenn auch die LABA-Dosis intensiviert werde. LABA sollten erst ab Stufe drei und nur in Kombination mit ICS eingesetzt werden, betonte Buhl. Die Kombination ICS / LABA sei wirksamer oder besser verträglich als die Alternativen ICS plus Montelukast und ICS plus Theophyllin.

Sind die Patienten unter einer Kombinationstherapie mit Controller-Substanzen mindestens drei Monate beschwerdefrei, kann eine Deeskalation der Therapie erwogen werden. Buhl empfahl, zunächst die ICS-Dosis zu halbieren und als nächsten Schritt die Patienten auf eine niedrige ICS-Dosis einzustellen. Danach sollten weitere Controllersubstanzen abgesetzt werden oder die Therapie nur mit ICS und einmal täglich LABA fortgesetzt werden. Sind die Patienten unter dieser Therapie ein weiteres Jahr beschwerdefrei, kann ein Absetzen der Dauertherapie auf eine intermittierende Therapie erwogen werden.

Die neue Asthma-Leitlinie ist abrufbar auf: www.versorgungsleitlinien.de/themen/asthma/pdf/nvl_asthma_lang.pdf

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