Patienten GOLD-richtig behandeln

NEU-ISENBURG. Die Global Initiative for Obstructive Lung Disease (GOLD) hat ihre Empfehlungen zu Diagnose, Therapie und Prävention der COPD aktualisiert. Anders als in den letzten Jahren ist der GOLD-Report 2017 aber nicht nur ein Update, sondern eine "major revision".

Eine solche größere Überarbeitung hatte es zuletzt 2011 gegeben. Diese war damals in Teilen heftig kritisiert worden, unter anderem war die neue COPD-Klassifizierung als wenig praktikabel beurteilt worden. Mit dem aktuellen Report haben die GOLD-Autoren versucht, den Erfordernissen der täglichen Praxis stärker Rechnung zu tragen. Dazu haben sie die ABCD-Einteilung der COPD vereinfacht und zudem für jede der vier Gruppen einen Therapiealgorithmus entwickelt.

Für den Vorsitzenden des GOLD Science Committee, Professor Claus Vogelmeier von der Universität Marburg, sind diese beiden Änderungen die wichtigsten Neuerungen für den ambulanten Bereich. "Die ABCD-Einteilung, auf der die medikamentöse Therapie basiert, berücksichtigt jetzt nur noch die Symptomatik und das Exazerbationsrisiko." Das Ergebnis der Spirometrie spielt dafür keine Rolle mehr.

Was nicht heißt, dass die Lungenfunktionsuntersuchung an Bedeutung verloren hat: "Die Spirometrie ist nach wie vor essenziell", wie Vogelmeier gegenüber der "Ärzte Zeitung" betont. Sie ist nötig, um überhaupt die Diagnose zu stellen. Nur ist sie eben in den meisten Fällen nicht mehr maßgebend für die medikamentöse Therapie. "Wenn die Diagnose mal steht, kann der Doktor aus dem Gespräch heraus entscheiden, welches die richtige Therapie ist."

Definition der COPD-Exazerbation vereinfacht

Dabei wird zur Beurteilung der Symptomatik meistens der CAT-Score herangezogen. Schwieriger gestaltet sich unter Umständen die Einschätzung der Exazerbationshäufigkeit, die als Indikator für das Risiko zukünftiger Exazerbationen dient. Nach Vogelmeiers Erfahrung kann man sie nicht einfach vom Patienten erfragen, das verhindert unter anderem auch die Vielzahl möglicher Differenzialdiagnosen. "Hinter einer vermeintlichen COPD-Exazerbation kann durchaus eine Herzinsuffizienz stehen."

Eine kleine Hilfe bieten die neuen GOLD-Empfehlungen auch hier – mit einer vereinfachten Definition der COPD-Exazerbation. Statt einer Verschlechterung der Symptomatik, "die über die Tagesvariabilität hinausgeht", versteht man darunter jetzt jede Verschlechterung, bei der sich Patient und/oder Arzt veranlasst fühlen, eine Extratherapie zu machen.

Die zweite große Neuerung betrifft die Therapieeskalation innerhalb der Gruppen A bis D. Für jede Gruppe wurde ein entsprechender Algorithmus festgelegt. Zwar ist nicht jeder dieser Eskalationsschritte vollständig evidenzbasiert, wie Vogelmeier zugibt. "Aber wir wollten uns hier nicht auf den hehren Turm der Wissenschaft zurückziehen, sondern den Ärzten etwas an die Hand geben."

Patienten aller Gruppen sollen Bronchodilatatoren erhalten, lang wirksame Anticholinergika (LAMA) oder lang wirksame Betamimetika (LABA), die einzeln oder in Kombination angewendet werden. Inhalierbare Steroide (ICS) sollten dagegen zurückhaltender als bisher eingesetzt werden, so Vogelmeier. "Sie kommen nur für Patienten mit häufigen Exazerbationen in Betracht. Aber aus der FLAME-Studie wissen wir, dass auch bei diesen Patienten die duale Bronchodilatation die überlegene Therapie sein kann." Eine gute Indikation für ICS bestehe dagegen beim Asthma-COPD-Overlap-Syndrom.

Kapitel zur Wahl der Inhalationstechnik

Erstmals wird im neuen Report auch der Inhalationstechnik ein Kapitel gewidmet. Damit die Inhalation gelingt, ist nicht nur "Training, Training, Training" angezeigt. Vogelmeier fordert die behandelnden Ärzte auf, sich vor jeder Therapie zu überlegen, was das geeignete Inhalationssystem ist. "Wenn jemand Schwierigkeiten mit der Koordination hat, dann ist ein treibgasgetriebenes Dosieraerosol nicht die richtige Wahl. Und Patienten, die keinen hohen Atemfluss haben, werden mit vielen Pulverinhalatoren nicht zurechtkommen."

Neue Regeln gibt es zudem für Patienten, die wegen einer Exazerbation stationär behandelt werden. Einem europäischen Audit zufolge kommen 30 Prozent dieser Patienten binnen vier Wochen nach der Entlassung mit derselben Problematik wieder ins Krankenhaus. Es wurde daher festgelegt, dass Patienten möglichst binnen vier Wochen nach Entlassung noch mal ambulant untersucht werden müssen.

Die GOLD-Empfehlungen 2017 sind also um eine größere Praxistauglichkeit bemüht. Damit die Umsetzung nicht am Studium des Reports mit über 100 Seiten scheitert, gibt es außer der vollständigen Fassung auch noch die Kitteltaschen- und die "Auf-einen-Blick"-Version als Download im Internet.