Ziel ist die COPD-Kontrolle

Bestimmend für die Therapie bei COPD sind nach der neuen COPD-Leitlinie der deutschen und österreichischen Pneumologen die Häufigkeit und Schwere der Exazerbationen sowie die Symptomatik des Patienten – entsprechend dem ABCD-Schema der Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD). "Hier hat sich gezeigt, dass man mit der Lungenfunktionsmessung allein dies nicht mit hinreichender Validität steuern kann", sagte Professor Heinrich Worth vom Facharztforum Fürth und einer der maßgeblichen Autoren der neuen Leitlinie.

Ziel der Behandlung ist die Kontrolle der Erkrankung: Symptome sollen gelindert, die Belastbarkeit gebessert, die Lebensqualität gesteigert und die Lungenfunktion so gut wie möglich erhalten werden. Das alles bei möglichst geringer Exazerbationsfrequenz. "Dazu steht uns ein Bündel an Therapieoptionen zur Verfügung, von präventiven Maßnahmen über eine medikamentöse und nichtmedikamentöse bis hin zur apparativen und operativen Behandlung", fasste Worth beim DGP-Kongress zusammen.

Bewegungstherapie vernachlässigt

Dabei gilt die Raucherentwöhnung als wichtigste Maßnahme überhaupt. Eine starke Empfehlung gibt es auch für Schutzimpfungen gegen Influenza und Pneumokokken sowie die strukturierte Patientenschulung. "Auch die Bewegungstherapie, um die körperliche Aktivität zu steigern, sind wichtige Therapieoptionen, die wir zum Teil noch zu wenig nutzen." Die Bewegungstherapie wird auch dann empfohlen, wenn die Patienten keine funktionell ausgeprägte Obstruktion aufweisen, aber in ihrer Belastbarkeit deutlich eingeschränkt sind.

Die Indikation zur Sauerstoff-Langzeittherapie wird bei Hypoxämie in Ruhe geprüft, die Indikation zur intermittierenden Heimbeatmung bei chronischer Hyperkapnie. Die endoskopische Lungenvolumenreduktion bei schwerem Lungenemphysem soll erst nach Ausschöpfen aller konservativen Maßnahmen unter Einschluss der pulmologischen Rehabilitation erwogen werden. Des Weiteren werden in der Leitlinie Empfehlungen zur palliativen Therapie im Endstadium einer COPD formuliert.

Große Bedeutung wird der pneumologischen Rehabilitation zugemessen. Sie kann den Allgemeinzustand vieler COPD-Patienten, deren Leistungsfähigkeit und Lebensqualität maßgeblich verbessern. Sie kommt infrage für Patienten mit Beeinträchtigungen im Alltag, also in den Gruppen B bis D nach GOLD. Zudem besteht eine hohe Evidenz für die pulmologische Reha nach akuter Exazerbation: die Notwendigkeit von Hospitalisierungen wird damit deutlich reduziert, die Sterblichkeit sinkt.

Therapieeskalation mit Dreierkombi

Die medikamentöse Dauertherapie richtet sich danach, ob der Patient symptomatisch ist und ob pro Jahr mehr als eine Exazerbation vorkommt oder nicht. Bei wenigen Beschwerden und maximal einer Exazerbation im Jahr muss nicht unbedingt medikamentös vorgegangen werden. Bei leichten Beschwerden (GOLD A) werden kurzwirksame Beta-Mimetika (SABA) oder SABA plus kurzwirksame Anticholinergika (SAMA) eingesetzt. Bei stärkerer Symptomatik (GOLD B) werden je nach Ausprägung LABA oder LAMA als Monotherapie oder deren Kombination verordnet. Häufige Exazerbationen (GOLD C, D) bei COPD-Patienten ohne Vorbehandlung führen zunächst zu einer LAMA-Therapie, weil dies als Monotherapeutikum LABA überlegen ist. Bei erheblichen Symptomen besteht die Möglichkeit, gleich kombiniert mit LAMA/LABA einzusteigen – bei vorbehandelten Patienten ist dies sofort die Ausgangsmedikation.

Eskaliert werden kann mit LABA plus einem inhalativen Steroid (ICS) oder der Dreierkombination mit LAMA/LABA/ICS. Manche COPD-Patienten haben ausgeprägte Bronchitis-Beschwerden mit Husten und Auswurf. Für diese Patienten, besonders wenn sie häufige Exazerbationen aufweisen, wird zusätzlich Roflumilast empfohlen.

Antibiotika zu häufig verordnet

Exazerbationen sind definiert als akut auftretende und über mindestens zwei Tage anhaltende Verschlechterungen der respiratorischen Symptome mit Husten, Auswurf und Atemnot. Leichtgradige Exazerbationen werden ambulant mit kurzwirksamen Bronchodilatatoren behandelt, mittel- und schwergradige Exazerbationen erfordern die stationäre oder intensivmedizinische Behandlung. Wichtig sei, so Worth, dass die Dauertherapie mit systemischen Kortikoiden nicht zu lang gerät. Zu empfehlen sei die Gabe von 40 bis 50 mg systemischer Kortikoide über etwa 5, maximal 10 bis 14 Tage. Selbstverständlich müssen eine Hypoxämie und Hyperkapnie entsprechend angegangen werden. "Theophyllin sollte nicht eingesetzt werden, und wir empfehlen nicht in allen Fällen Antibiotika!"

Antibiotika würden bei COPD eher zuviel verordnet, sagte Worth. "Wir haben uns Gedanken gemacht, wie man begründet Antibiotika einsetzen kann." Ein Kriterium ist das Vorhandensein purulenten Sputums. Wenn dies bei der leicht- bis mittelschweren Exazerbation vorliegt, werden Antibiotika empfohlen, sonst nicht. Bei schwergradigen Exazerbationen ist es offen, ob primär auch mit einem Antibiotikum behandelt werden soll.

Schließlich sind in der neuen Leitlinie für hypoxämische und hyperkapnische Patienten Indikationen für die Langzeit-Sauerstoff-Therapie anhand verschiedener Kriterien festgelegt worden.