Ärzte Zeitung, 11.10.2004

HINTERGRUND

Hat sich eine Sinusitis auf die Orbita ausgedehnt, kann ein Abszeß in wenigen Stunden zur Erblindung führen

Von Angela Speth

Bei jedem Schnupfen wird immer auch die Schleimhaut der Nasennebenhöhlen in Mitleidenschaft gezogen. Daraus können chronische Entzündungen entstehen. Durch die Nähe zu Gehirn und Orbita kommt es vor, daß sie dorthin übergreifen. Dies ist zwar selten, aber mit einer Letalität von fünf bis zehn Prozent verknüpft, wie Professor Heinrich Iro und seine Kollegen von der Universität Erlangen berichten (HNO 52, 2004, 395).

Infektionswege sind die Stirnhöhle oder venöse Gefäße

Eine Sinusitis kann sich etwa von der Stirnhöhle ins Gehirn ausbreiten. Auch bei orbitalen Komplikationen ist die Stirnhöhle eine Überleitungsstelle. Bei Kindern entstehen Entzündungen der Orbita relativ häufig aus einer Sinusitis der Siebbeinzellen, da diese im Gegensatz zu den anderen Nebenhöhlen bei Geburt schon ausgeprägt sind. Ein zweiter wichtiger Infektionsweg sind venöse Gefäße und neurovaskuläre Foramina.

Bei den orbitalen Komplikationen unterscheidet man verschiedene Stadien. Im Stadium I haben die Patienten ein entzündliches Lidödem mit Schwellung von Ober- und/oder Unterlid. Typisch für Stadium II ist die periorbitale Osteitis mit Ödem und Schmerzen. Beim subperiostalen und Orbitaabszeß (Stadium III und IV) ist die Beweglichkeit des Augapfels eingeschränkt und oft auch der Visus, die Patienten haben starke Schmerzen. Eine septische Thrombose des Sinus cavernosus (Stadium V) kann sich durch venöse Verbindungen auf das noch gesunde Auge ausbreiten und zur Erblindung führen. Darüber hinaus besteht die Gefahr, daß sich Hirnnerven entzünden, was zu Ausfällen führt.

Wegweisend für die Diagnose ist der klinische Befund des geschwollenen und geröteten Auges mit der Anamnese einer Rhinitis. Endoskopisch findet man ein Ödem der mittleren Muschel mit verlegtem mittlerem Nasengang. Eine augenärztliche Kontrolle ist ebenfalls obligatorisch. Bei Verdacht auf einen subperiostalen Abszeß empfiehlt sich eine Computertomographie, ebenso die Bestimmung von Entzündungsparametern. Bei Verdacht auf eine Komplikation im Gehirn ist eine neurologische Abklärung, eventuell mit Liquoruntersuchung ratsam.

Differentialdiagnostisch kommen Verletzungen, Erysipel, Konjunktivitis, Allergien, Insektenstich oder Entzündungen der Tränendrüse in Frage. In den Stadien I und II genügt meist noch die I.v.-Gabe eines Antibiotikums, wobei ein Cephalosporin das Mittel der Wahl ist. Unentbehrlich sind zudem Nasentropfen, Inhalationen, schmerz- und fiebersenkende Maßnahmen.

Bessern sich die Beschwerden nicht, hilft oft die Entleerung von Eiter aus der mittleren Muschel. Ab Stadium III ist eine operative Sanierung angezeigt, am besten die endoskopisch kontrollierte Eröffnung der Nebenhöhlen. Dabei ist rasches Handeln nötig: Eine durch Druck erzeugte Perfusionsstörung der Arteria centralis retinae kann schon nach ein bis zwei Stunden zur Erblindung führen.

Intrakranielle Komplikationen gehen bei Erwachsenen am häufigsten von der Stirnhöhle aus, bei Kindern von den Siebbeinzellen und der Keilbeinhöhle, entweder direkt oder über eine orbitale Komplikation. Bei Entzündungen der Zähne ist auch eine Ausbreitung übers Blut möglich. Zur Diagnose eignen sich CT sowie MRT. Die Therapie besteht aus Sanierung und Drainage der Nebenhöhlen plus hochdosierter Gabe von Antibiotika.

Folgen können ein Empyem oder ein Subduralabszeß sein

Breitet sich eine Sinusitis ins Gehirn aus, ist die häufigste Folge eine Meningitis. Das epidurale Empyem entsteht meist an der Hinterwand der Stirnhöhle. Überschreitet die Entzündung die natürliche Barriere der Dura, kann ein Subduralabszeß oder -empyem entstehen. Dessen Symptome können zunächst gering sein, erst bei Ausdehnung ins Gehirn kommt es zu neurologischen Herdstörungen oder Krampfanfällen. Hirnabszesse bilden sich vor allem im Frontalhirn sowie zwischen grauer und weißer Substanz, meist durch eine Thrombophlebitis. Die Diagnose ist nicht immer einfach, da Symptome wie Bewußtseinsstörungen oder Hirnnervenparesen oft fehlen.

Therapie bei Osteomyelitis ist eine langdauernde Antibiose

Weiterhin kann sich eine Sinusitis auf die Knochen ausdehnen. Eine von der Stirnhöhle ausgehende Osteomyelitis des Stirnbeins ist Pott’s puffy tumor, der gehäuft bei Teenagern vorkommt. Symptome sind Lichtscheu, Kopfschmerzen, Schwellung der Orbita und der Stirn mit Rötung und Fieber bis zur Perforation der Haut und Fistelbildung. Die Infektion kann ferner eine Osteitis der Siebbeinlamellen verursachen oder von der Keilbeinhöhle auf die Schädelbasis übergreifen. Eine Osteomyelitis des Oberkiefers, häufig bei Kindern, geht fast immer von den Zähnen aus. Therapie ist die langdauernde Behandlung mit gut in die Knochen diffundierenden Antibiotika.

FAZIT

Greift eine chronische Sinusitis auf Orbita oder Gehirn über, kann das lebensbedrohliche Folgen haben. Bei orbitalen Komplikationen in frühen Stadien reicht meist ein Antibiotikum i.v. aus, Mittel der Wahl ist ein Cephalosporin. In fortgeschrittenen Stadien ist meist eine operative Sanierung der Nebenhöhlen indiziert. Breitet sich die Sinusitis ins Gehirn aus, ist meist eine Meningitis die Folge. Bei Hirnabszessen fehlen Symptome wie Bewußtseinsstörungen oder Hirnnervenparesen häufig, was die Diagnose erschwert. (eb)

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