Ärzte Zeitung, 23.10.2007

Interview

"Es gibt zu viele Mythen bei der Alzheimer-Prävention"

Sport und Hirnjogging ist gesund, dass man damit Alzheimer vorbeugen kann, ist aber nicht belegt. Für den Neurologen Professor Karl M. Einhäupl gibt es einzig für die Blutdrucksenkung deutliche Hinweise zur Demenz-Prävention. Im Gespräch mit Thomas Müller von der "Ärzte Zeitung" setzt er mehr Hoffnung auf einen Alzheimer-Impfstoff als auf Lebensstil-Änderungen, um einer Demenz vorzubeugen.

 "Es gibt zu viele Mythen bei der Alzheimer-Prävention"

Ein Astrozyt (grün) macht sich über Alzheimer-typische Plaques (orange) her. Ein Impfstoff könnte in Zukunft dafür sorgen, dass Astrozyten noch mehr Appetit auf solche Plaques bekommen.

Foto: Jens Husemann / Columbia University, NY

Ärzte Zeitung: Was würden Sie einem Menschen unter 50 Jahren empfehlen, der später keinen Alzheimer bekommen will?

Professor Karl M. Einhäupl: Suchen Sie sich die richtigen Eltern aus und werden Sie nicht alt! Nur damit lässt sich wissenschaftlich gesichert Alzheimer vermeiden. Das hilft aber niemandem weiter. Von den Faktoren, die man beeinflussen kann, gibt es für den Blutdruck die beste Evidenz, dass er das Alzheimer-Risiko mitbestimmt. Ich würde daher einem solchen Menschen raten, auf seinen Blutdruck zu achten. Die zweithöchste Evidenz gibt es für einen Nutzen einer Statintherapie, die dritthöchste für einen gesunden Lebensstil.

Ärzte Zeitung: Also besser Antihypertensiva nehmen statt Hirnjogging?

Einhäupl: Es gibt viele Mythen in diesem Bereich, etwa den Mythos, dass geistiges Training Alzheimer vorbeugen kann. Es ist sicher nicht falsch, sich geistig fit zu halten, schon deshalb, weil so jemand dann im Alter ein amüsanterer Gesprächspartner ist, als eine Couchpotato, die nur noch über Ärzteserien spricht. Ob geistige Fitness Alzheimer vorbeugt, ist allerdings nicht gesichert.

Ärzte Zeitung: Es gibt dafür zumindest Hinweise aus epidemiologischen Studien.

Einhäupl: Aber keine wissenschaftlich gut gesicherten Daten. Es gibt Daten, nach denen Menschen mit einem hohen Bildungsniveau seltener Alzheimer bekommen als Menschen mit einem niedrigen Niveau. Das Bildungsniveau ist damit ein Risiko-Indikator. Ob es auch ein Risikofaktor ist, ist nicht gesichert. Es ist denkbar, dass Patienten mit hohem Bildungsniveau einfach andere Lebensgewohnheiten haben. Die achten mehr auf ihre Gesundheit, und die achten auch besser auf ihren Blutdruck.

Ärzte Zeitung: Kann man nicht wenigstens Sport zur Demenz-Prävention empfehlen? Auch hierfür gibt es Hinweise aus epidemiologischen Studien.

Einhäupl: Die Frage der Confounder - der Begleitfaktoren - ist auch beim Sport nicht befriedigend geklärt. Ein gesunder Lebensstil mit viel Sport kann man jedem Menschen nur empfehlen, und es gibt in der Tat Hinweise, dass ein solcher Lebensstil auch einer Demenz vorbeugt. Aber bewiesen ist das nicht.

Ärzte Zeitung: Gibt es wenigstens Hoffnung auf eine medikamentöse Demenz-Prävention?

Einhäupl: Auch hier ist es Zeit, mit Mythen aufräumen: Bisher war man aufgrund nicht randomisierter Studien der Meinung, dass Antiphlogistika präventiv wirken. Das hat dazu geführt, dass in den USA sogar viele Kollegen ASS einnehmen, weil sie sagen, das hilft gegen Herzinfarkt, das hilft gegen Alzheimer, das hilft gegen Kolonkarzinom. Eine neue klinische Studie hat aber gezeigt: Das Alzheimer-Risiko sinkt nicht mit ASS, sondern steigt eher noch. Es gab auch klinische Studien mit anderen Antiphlogistika, in denen es zu einem signifikanten Anstieg der Alzheimer-Inzidenz kam. Ähnliches gilt für die Hormon-Ersatztherapie nach der Menopause. Auch da glaubten bis vor kurzem viele, sie schützt vor Alzheimer. Mitnichten! Mehrere klinische Studien haben gezeigt, dass das Alzheimer-Risiko mit der Hormontherapie sogar höher ist. Wieder ist ein Mythos zusammengebrochen.

Ärzte Zeitung: Gehören antidementive Effekte von Statinen nicht ebenfalls zu den Mythen?

Einhäupl: Es gibt zu Statinen plausible Überlegungen, weshalb sie gegen Demenz hilfreich sein könnten, es gibt auch Daten, nach denen Statine das Demenzrisiko senken. Aber die ultimative randomisierte Placebo-kontrollierte Studie gibt es dazu nicht.

Ärzte Zeitung: Von der Blutdrucksenkung sind Sie schon eher überzeugt. Weshalb?

Einhäupl: In der Syst-Eur-Studie war die Demenzrate mit Antihypertensiva nach wenigen Therapiejahren im Vergleich zu Placebo mehr als halbiert. Auch deshalb würde ich bei Hypertonikern dringend eine konsequente antihypertensive Therapie empfehlen.

Ärzte Zeitung: Reduziert die Blutdrucksenkung nur das Risiko für eine vaskuläre Demenz oder auch für eine Alzheimer-Demenz?

Einhäupl: Sie senkt zunächst das Demenzrisiko. Rein vaskuläre Demenzen sind selten. Wir haben früher geglaubt, wir können zwischen vaskulären oder degenerativen Demenzen unterscheiden. Mit hoher Wahrscheinlichkeit triggern ischämische Noxen oder ein Schädel-Hirn-Trauma auch die Alzheimer-Pathologie.

Ärzte Zeitung: In retrospektiven Analysen war die Demenz-Rate mit bestimmten Statinen und Antihypertensiva geringer als mit anderen. Trauen Sie diesen Analysen?

Einhäupl: Ob beim Demenz-Risiko eine Differenzierung zwischen einzelnen Statinen möglich ist, bleibt offen. Ich glaube eher an einen Gruppeneffekt. In der Syst-Eur-Studie boten Kalium sparende Antihypertensiva den stärksten Schutz. Ein interessanter Befund. Er müsste nun durch prospektive Studien gesichert werden.

Ärzte Zeitung: Das Problem ist also, dass solche Hinweise meist nur aus retrospektiven Analysen stammen?

Einhäupl: Ja. Hinweise zum Demenz-Risiko stammen meist aus Präventionsstudien mit Diabetes oder kardiovaskulären Endpunkten. Da wurde dann zusätzlich noch nach Demenz gefragt. Nötig sind Studien mit Demenz als primärem Endpunkt. Aber 40-jährige in einer Studie mit Antihypertensiva zu behandeln, um zu sehen, ob sie mit 80 seltener Demenz bekommen, das wird kein Unternehmen machen. Deshalb muss man hier Investigator-getriebene Studien machen, also öffentlich geförderte. Das ist sozusagen eine wissenschaftspolitische Forderung.

Ärzte Zeitung: Bis solche Forderungen erfüllt werden, kann man vermutlich lange warten. Vielleicht schaffen es Forscher in der Zwischenzeit, einen Alzheimer-Impfstoff zu entwickeln?

Einhäupl: Hier liegt tatsächlich eine große Hoffnung. Nicht nur, weil ein solcher Impfstoff präventiv zu wirken scheint, sondern auch kurativ. Es gibt sowohl im Tierversuch als auch aus ersten klinischen Studien Hinweise, dass eine Impfung gegen Beta-Amyloid in der Lage ist, bestehende Plaques abzubauen.

Ärzte Zeitung: Damit könnte man aber nur weitere Nervenschäden vermeiden und nicht bestehende revidieren.

Einhäupl: Was an Nerven zerstört ist, kann man natürlich nicht wieder herstellen. Aber die Nervenzellen in der Umgebung von Plaques sind nicht alle tot, bei vielen sind durch das Amyloid nur Stoffwechsel und Funktion beeinträchtigt. Wird das Amyloid abgebaut, könnten sie ihre Funktion wieder aufnehmen. Insofern wäre zu erwarten, dass sich die kognitiven Fähigkeiten durch die Impfung wieder bessern.

Ärzte Zeitung: Die erste große klinische Alzheimer-Impfstudie wurde vor sieben Jahren abgebrochen, weil einige der Geimpften eine aseptische Meningoenzephalitis bekommen hatten.

Einhäupl: Man muss fairerweise sagen, dass von den 18 Patienten mit der Enzephalitis keiner daran gestorben ist, bei 12 ging sie wieder spurlos zurück, nur 6 hatten bleibende Schäden. Das ist keine Bagatelle, lässt aber hoffen, dass man das Problem in den Griff kriegen kann.

Ärzte Zeitung: Derzeit läuft die nächste Studie mit einem modifizierten Impfstoff. Sollte der Impfstoff besser funktionieren und kaum Nebenwirkungen haben, wen wird man dann impfen?

Einhäupl: Hätte man eine völlig risikolose Impfung, könnte man das flächendeckend machen. Bei einem noch nicht absehbaren oder einem vernachlässigbaren Risiko könnte man die Hochrisikogruppen impfen. Dazu gehören etwa Menschen, bei denen beide Allele ApoE4-positiv sind, oder bei denen Mutter und Vater schon früh Alzheimer bekommen haben. Die sollte man dann möglichst jung impfen, etwa mit 30. Denn wenn man erst mit 60 oder 70 Jahren anfängt, ist vielleicht schon zu viel im Gehirn zerstört, als dass man Alzheimer noch stoppen könnte. Hat man eine Vakzine mit moderatem Risiko, dann würde man nur Erkrankte impfen, und darauf hoffen, dass sich die Plaques zurückbilden.

Ärzte Zeitung: Ist der Impfstoff gut verträglich, könnte man damit also alle paar Jahre die Bevölkerung impfen?

Einhäupl: Die flächendeckende Impfung ist noch eine Zukunftsvision. Ich wäre schon überglücklich, einen Impfstoff zu haben, mit dem wir Hochrisikopatienten im Alter von 30 Jahren impfen können. Und da sind wir schon recht nahe dran.

Zur Person

Professor Karl M. Einhäupl ist Direktor der Neurologischen Klinik des Universitätsklinikums Charité in Berlin. Seine Hauptforschungsgebiete sind Migräne, Schlaganfall sowie Sinusvenenthrombosen.

Demenz in Zahlen

1  400 000 Menschen in Deutschland haben eine Demenzerkrankung, etwa 1 000 000 davon Morbus Alzheimer.

250 000 Menschen erkranken in Deutschland jedes Jahr neu an einer Demenz, davon etwa 150 000 an M. Alzheimer.

43 000 Euro kostet schätzungsweise die Versorgung eines Demenz-Patienten im Schnitt pro Jahr. Bei fortgeschrittener Demenz sind es 100 000 Euro.

6 bis 8 Jahre beträgt im Schnitt die Lebenserwartung eines Demenz-Kranken nach der Diagnosestellung. (mut)

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