Ärzte Zeitung online, 27.01.2016

Neue Leitlinie

Demenz ist behandelbar

BERLIN. Die Versorgung von an einer Demenz erkrankten Menschen liegt im Argen. Jeder zweite wird nicht als demenzkrank erkannt, noch weniger erfährt eine Behandlung nach medizinischen Standards. Darauf haben Ärzte und Psychotherapeuten am Mittwoch in Berlin hingewiesen.

Anlass war die Vorstellung der aktuell überarbeiteten S 3-Leitlinie "Demenzen". Vertreter der federführenden Fachgesellschaften - der Deutschen Gesellschaft für Psychiatrie und Psychotherapie, Psychosomatik und Nervenheilkunde (DGPPN) sowie der deutschen Gesellschaft für Neurologie4 (DGN) - forderten die Ärzte auf, wissenschaftlich belegte Therapieoptionen stärker zu nutzen.

Die Aussage, gegen eine Demenz lasse sich nichts machen, sei falsch, sagte Professor Richard Dodel aus Marburg. In Deutschland leben etwa 1,5 Millionen Menschen mit einer Demenz.

Ihre Behandlung kostet rund neun Milliarden Euro im Jahr. (af)

|
Topics
Schlagworte
Demenz (1782)
Neurologie/Psychiatrie (9084)
Organisationen
DGPPN (277)
Krankheiten
Demenz (2852)
[27.01.2016, 21:53:48]
Dr. Thomas Koch 
Demenz ist behandelbar
1. Heute ist allerdings der klinische Nutzen der meist kleinen beobachteten Unterschiede umstritten. Mit der vorliegenden Metaanalyse wurde versucht, einen Überblick über die heute vorliegenden Daten zu schaffen.

Systematisch wurde nach placebokontrollierten Studien mit den drei Cholinesterasehemmern Donepezil (Aricept®), Rivastigmin (Exelon®) und Galantamin (Reminyl®) gesucht, in denen klinische Endpunkte bei Alzheimerkranken untersucht worden waren. Alle Studien wurden auch einer Qualitätsbeurteilung unterzogen.

22 Studien mit einer Beobachtungszeit zwischen 6 Wochen und 3 Jahren erfüllten die geforderten Kriterien. In 19 von 22 Studien zeigten Cholinesterasehemmer eine statistisch signifikante Wirksamkeit bezüglich kognitiven Funktionen oder der globalen Beurteilung durch Pflegende oder Behandelnde. Die Unterschiede waren allerdings generell klein. Auf der am häufigsten verwendeten Skala zur Erfassung kognitiver Funktionen, der «Alzheimer’s disease assessment scale » (ADAS-cog), auf der Resultate zwischen 0 und 70 möglich sind, betrugen die Unterschiede lediglich zwischen 1,5 und 3,9 Punkte. Cholinesterasehemmer verursachten deutlich häufiger als Placebo unerwünschte Wirkungen, insbesondere Übelkeit und Erbrechen. Viele Studien wiesen erhebliche methodische Mängel auf: so wurden beispielsweise in mehreren Studien multiple primäre Endpunkte getestet, ohne dass die statistische Signifikanzschwelle entsprechend angepasst wurde. Eine entsprechende Korrektur hätte bei einigen Studien zu einem nichtsignifikanten Resultat geführt. In mehreren Studien wurden auch Untersuchte nach der Randomisierung von der Analyse ausgeschlossen (attrition bias), was zu einer Verzerrung des Resultats führen kann.

Auf Grund der methodologischen Mängel der vorliegenden Studien und dem kleinen beobachteten klinischen Nutzen ist die wissenschaftliche Grundlage einer Empfehlung zur Behandlung von Alzheimerkranken mit Cholinesterasehemmer deutlich zu überdenken - insbesondere aufgrund von Kosten-Nutzen-Analysen.

In dieser systematischen Review wird aufgezeigt, dass die aktuellen Empfehlungen bezüglich Einsatz von Cholinesterasehemmern wissenschaftlich in Frage gestellt werden. Allerdings muss man festhalten, dass es praktisch schwierig ist, bei dementen Personen gute Studien durchzuführen, die eindeutig interpretierbar sind. Viele demente Patientinnen und Patienten müssen im Verlauf aufgrund des Krankheitsverlaufs oder anderer Komplikationen aus Studien ausgeschlossen werden. Zudem haben sich heute die Antidementiva weitgehend in der Praxis als Behandlung bei Alzheimer- Demenz durchgesetzt, so dass es schwierig ist, für neue Studien viele Kranke zu gewinnen. Insgesamt weisen die bisherigen Studien darauf hin, dass Alzheimer- Medikamente einen relativ geringen Effekt haben. Im weiteren handelt es sich um sehr teure Medikamente.

Wichtiger erscheint mir, die Patienten möglichst lange in ihrer vertrauten Umgebung zu betreuen - in anderen Studien konnte klar nachgewiesen werden, dass der Kontakt zu Personen, die die Alzheimerpatienten seit Jahrzehnten kennen (Ehe-Lebens-Partner/-in, Kinder den Verlauf günstig beeinflussen). Bei zunehmender Verschlechterung der Erkrankung, sollten möglichst frühzeitig kompetente Pflegepersonen beigezogen werden, nicht zuletzt auch zur Entlastung des Ehe-Lebens-Partner/-in.

Kaduszkiewicz H, Zimmermann T, Beck-Bornholdt HP et al. Cholinesterase inhibitors for patients with Alzheimer's disease: systematic review of randomised clinical trials. BMJ 2005 (6. August); 331: 321-7

2.In verschiedenen Studien wurde gezeigt, dass körperliches Training auch bei alten Leuten zu einer Verbesserung der Körperkraft und von Depressionen führen kann. In dieser Studie wurde untersucht, ob bei Alzheimer-Kranken ein regelmässiges Training, kombiniert mit einer Beratung der betreuenden Personen, zu einer Verminderung der Abhängigkeit und zu einem späteren Eintritt in ein Heim führen.

Untersucht wurden Personen mit einer möglichen oder wahrscheinlichen Alzheimer-Erkrankung, die zu Hause wohnten und von Angehörigen oder einer anderen erwachsenen Person betreut wurden. Kranke und Betreuende wurden insgesamt 12-mal zu Hause besucht. Den Kranken wurde ein mässig anstrengendes körperliches Training gelehrt, das sie während mindestens 30 Minuten täglich durchführen sollten. Die Betreuenden wurden instruiert, wie sie mit Verhaltensstörungen der Kranken besser umgehen können. Die Kontrollgruppe erhielt lediglich die übliche medizinische Betreuung. Primärer Endpunkt war eine Veränderung der körperlichen und psychischen Gesundheit, die mit verschiedenen Tests beurteilt wurde.

153 Kranke und ihre Betreuenden wurden in 2 gleich grosse Interventions-und Kontrollgruppen eingeteilt. Bei der Kontrolle nach 3 Monaten waren die Kranken in der Interventionsgruppe signifikant häufiger körperlich aktiv. In dieser Gruppe hatten sich die körperlichen Funktionen gebessert und depressive Symptome abgenommen, während sich die Werte in der Kontrollgruppe verschlechtert hatten. In den Kontrolluntersuchungen bis 2 Jahre nach Beginn der Intervention wurden die Unterschiede zwischen den Gruppen wieder kleiner. Heimeintritte waren in beiden Gruppen etwa gleich häufig (28% gegenüber 29%).

Körperliches Training und eine Beratung der betreuenden Personen verbessern den körperlichen Gesundheitszustand und Depressionen bei Alzheimer-Kranken.

Auf den ersten Blick eine eigenartige Therapie-Kombination: Steigerung der körperlichen Aktivität bei Personen mit einer Demenz kombiniert mit einem Ausbildungsprogramm für ihre Betreuungspersonen. Diese besondere Vorgehensweise ist jedoch sinnvoll: Durch die strukturierte Förderung der körperlichen Aktivität der Personen mit Demenz können Partner dazu beitragen, dass schwieriges Verhalten nicht oder weniger oft auftritt. Die Tatsache, dass sich dadurch relevante positive Effekte auf die physische und emotionale Funktion der Demenzkranken nachweisen lassen, zeigt die grosse Bedeutung von gezielten Beratungen von älteren Kranken und ihren Angehörigen bei Frühstadien einer Demenz auf. Praktische Schlussfolgerung: Gezielte Beratung der Angehörigen und Förderung der körperlichen Aktivität gehören zum Therapieplan bei Personen mit einer Demenzerkrankung.

Teri L, Gibbons LE, McCurry SM et al. Exercise plus behavioral management in patients with Alzheimer disease: a randomized controlled trial. JAMA 2003 (15. Oktober); 290: 2015-22


3.Bisherige Untersuchungen haben teilweise widersprüchliche Resultate von Memantin (Axura®, Ebixa®) und Vitamin E (Alpha-Tocopherol) bei leichter bis mittelschwerer Demenz ergeben. Ziel der vorliegenden Doppelblindstudie («TEAM-AD») war es, die Auswirkungen dieser beiden Medikamente auf Alltagsfunktionen über längere Zeit zu untersuchen. Dies erfolgte anhand einer Bewertungsskala mit 78 Punkten (Alzheimer’s Disease Cooperative Study/Activities of Daily Living, ADCS-ADL). Die 613 teilnehmenden Kranken (97% Männer), alle mit einer leichten bis mittelschweren Alzheimer-Demenz und zudem bereits mit einem Cholinesterasehemmer behandelt, wurden nach dem Zufall vier Gruppen zugeteilt. Diese erhielten nur Memantin (20 mg/Tag + Placebo), nur Vitamin E (2000 E/Tag + Placebo), beide Medikamente kombiniert oder nur Placebos. Die durchschnittliche Beobachtungszeit betrug knapp 2,3 Jahre. Als primärer Endpunkt war die Abnahme der Punktezahl auf der ADCS-ADL-Skala definiert. Sekundär wurden auch kognitive Veränderungen beurteilt.

Im Durchschnitt nahm die ADCS-ADL-Punktezahl unter Vi­tamin E allein am wenigsten ab (um knapp 14 Punkte); in den anderen aktiv behandelten Gruppen betrug die Abnahme rund 15 Punkte, in der Placebo-Gruppe knapp 17 Punkte. Zwischen dem Resultat der Vitamin-E-Gruppe und demjenigen der Placebo-Gruppe ergibt sich ein statistisch signifikanter Unterschied von 3,15 Punkten (95%-Vertrauensintervall 0,92-5,39). Memantin allein oder die Kombination der beiden Medikamente hatten keine signifikant bessere Wirkung als Placebo. Die mittels einer Reihe von Testbatterien untersuchten kognitiven Funktionen veränderten sich in den aktiv behandelten Gruppen in ähnlichem Ausmass wie in der Placebo-Gruppe. Altersentsprechend kam es in allen Gruppen sehr oft zu unerwünschten Ereignissen (besonders: Stürze, Blutungen, Infekte). In den Gruppen, die Memantin erhielten, waren Infekte häufiger als unter Placebo. Auch die Mortalität war in der Memantin-Gruppe etwas höher (nicht signifikant).

Obwohl die Studienverantwortlichen zum Schluss kommen, Vitamin E sei nützlich («beneficial») bei leichter bis mittelschwerer Alzheimer-Demenz, halte ich das Studienresultat durchaus nicht für relevant. Nur schon die Tatsache, dass das Vitamin in Kombination mit Memantin keinen signifikanten Effekt gezeigt hat, spricht gegen eine echte Wirkung. Auch dass Vitamin E den kognitiven Abbau nicht aufhalten konnte, enttäuscht. Schadet Vitamin E in der verwendeten Dosierung? Wohl kaum. Dennoch würde ich mein Verhalten für unredlich halten, wenn ich jemandem Vitamin E als quasi wirksam verschreiben würde.

Dysken MW, Sano M, Asthana S et al. Effect of vitamin E and memantine on functional decline in Alzheimer disease. JAMA 2014 (1. Januar); 311: 33-44

Auf Forschungslinie beruht die «functional analysis» (FA), eine verhaltenstherapeutische Intervention, die versucht, subjektive Bedeutung oder Zweck des krankhaften Verhaltens zu ergründen und von dieser Hypothese aus individuelle Strategien zu entwickeln zur Verminderung der Symptomatik und/oder zur Entlastung der Angehörigen oder des Staffs. In einer kürzlich publizierten Metaanalyse der FA sind 14 von 18 randomisierten Studien multimodal, so dass der spezifische Effekt von FA nicht eruiert werden kann. Gesamthaft ergeben sich bei den Patientinnen und Patienten eine Reduktion der Frequenz, nicht aber des Ausmasses des Verhaltens, und bei den Betreuenden eine Milderung der Reaktion auf das Verhalten, nicht aber der Belastung.(5)
Auf dieser Forschungslinie beruht die «functional analysis» (FA), eine verhaltenstherapeutische Intervention, die versucht, subjektive Bedeutung oder Zweck des krankhaften Verhaltens zu ergründen und von dieser Hypothese aus individuelle Strategien zu entwickeln zur Verminderung der Symptomatik und/oder zur Entlastung der Angehörigen oder des Staffs. In einer kürzlich publizierten Metaanalyse der FA sind 14 von 18 randomisierten Studien multimodal, so dass der spezifische Effekt von FA nicht eruiert werden kann. Gesamthaft ergeben sich bei den Patientinnen und Patienten eine Reduktion der Frequenz, nicht aber des Ausmasses des Verhaltens, und bei den Betreuenden eine Milderung der Reaktion auf das Verhalten, nicht aber der Belastung.(5)Auf dieser Forschungslinie beruht die «functional analysis» (FA), eine verhaltenstherapeutische Intervention, die versucht, subjektive Bedeutung oder Zweck des krankhaften Verhaltens zu ergründen und von dieser Hypothese aus individuelle Strategien zu entwickeln zur Verminderung der Symptomatik und/oder zur Entlastung der Angehörigen oder des Staffs. In einer kürzlich publizierten Metaanalyse der FA sind 14 von 18 randomisierten Studien multimodal, so dass der spezifische Effekt von FA nicht eruiert werden kann. Gesamthaft ergeben sich bei den Patientinnen und Patienten eine Reduktion der Frequenz, nicht aber des Ausmasses des Verhaltens, und bei den Betreuenden eine Milderung der Reaktion auf das Verhalten, nicht aber der Belastung.(5)
Moniz Cook ED et al. Cochrane Database Syst Rev 2012(2): CD006929




In einer anderen Metaanalyse werden 23 randomisierte Studien bei Demenzkranken zu Hause analysiert.(6) Bei ganz verschiedenen, meist multimodalen Interventionen ergibt sich insgesamt eine Verbesserung der Symptome und eine Entlastung der Betreuenden, die von der Grössenordnung her der Wirkung pharmakologischer Behandlungen entspricht. Eine nicht ganz adäquate statistische Analyse und Datenpooling schränken die Aussagekraft allerdings etwas ein.

4.Von 16'179 Artikeln erfüllten 311 Studien die Einschlusskriterien. Zu Fragen eines Screenings und vor allem für den Stellenwert des Mini-Mental-Tests (MMT) wurden am meisten Studien gefunden. Der MMT wurde als robust und valide eingestuft und hatte über alle verwendeten Studien eine hohe Performance mit einer Sensitivität von 88% (95%-CI 81,3-92,9) und einer Spezifität von 86% (95%-CI 81,8-89,7). Ob und in welchem Ausmass das Testen die Entscheidung über das weitere Vorgehen beeinflusste, konnte nicht beantwortet werden. Auch die Frage, ob diese Tests (besonders wegen falsch positiven oder falsch negativen Resultaten) oder bestimmte therapeutische Interventionen nachteilige Folgen hätten, liess sich nicht beantworten. Medikamentöse Behandlungen mit Acetylcholinesterasehemmern (AChEH; z.B. Galantamin = Reminyl® u.a.) oder Memantin (Axura®, Ebixa®) zeigten eine statistisch signifikante, aber klinisch möglicherweise irrelevante Verbesserung der kognitiven Funktionen und nur in Kurzzeitstudien von bis zu sechs Monaten. Der Einfluss auf die globalen physischen Fähigkeiten wurde seltener untersucht und zeigte keine einheitliche Tendenz. Nebenwirkungen waren unter den AChEH häufig, insbesondere Bradykardien, die oft Stürze verursachten. Kognitives Training verschiedener Art und körperliche Aktivität ergaben unterschiedliche, aber eher positive Resultate. Die Arbeit schliesst mit dem Statement, dass die Demenz auch in einem früheren Stadium mit einfachen Mitteln durch Grundversorger diagnostiziert werden könne, dass aber immer noch unklar sei, inwieweit die frühe Diagnose und eine medikamentöse oder nicht medikamentöse Therapie einen klinisch relevanten Effekt habe.

Lin JS, O'Connor E, Rossom RC et al. Screening for cognitive impairment in older adults: a systematic review for the U.S. Preventive Services Task Force. Ann Intern Med 2013 (5. November); 159: 601-12

Ältere Personen, die an einer «leichten kognitiven Störung» (LKS) leiden, haben eine über das altersentsprechende Mass hinausgehende Gedächtnisstörung ohne Beeinträchtigung der «Aktivitäten des täglichen Lebens». Die Prävalenz der LKS reicht von 3% bis zu 42% und nimmt mit steigendem Alter zu. Jährlich entwickeln 3 bis 17% der Personen mit einer LKS eine Demenz, und dieser Anteil steigt zwei Jahre nach Diagnose der LKS auf 11 bis 33% an. Mit dieser Meta-Analyse sollte untersucht werden, ob ein früher Einsatz von sogenannten «Cognitive Enhancers» («Gedächtnisverbesserern») wie Acetylcholinesterasehemmer oder Memantin, die für die Behandlung der Demenz verwendet werden, die Symptome einer LKS verbessern und den weiteren Verlauf verlangsamen könnten.


Von 15'554 Untersuchungen qualifizierten sich acht randomisierte Studien für die Meta-Analyse. Verglichen wurden die Wirkungen von Galantamin (zwei Studien), Donepezil (Aricept® u.a., vier Studien), Rivastigmin (Exelon® u.a., eine Studie) oder Memantin (eine Studie) mit Placebo. Eingeschlossen wurden zwischen 51 und 1'058 Personen, die 12 bis 208 Wochen behandelt wurden. Weder auf die Gedächtnisleistung noch auf die Aktivitäten des täglichen Lebens, die mit dem MMT oder der komplizierteren «Alzheimer Disease Assessement Scale» gemessen wurden, konnte eine signifikante positive Wirkung der verwendeten Medikamente nachgewiesen werden. Nausea und Erbrechen waren unter AChEH signifikant häufiger als unter Placebo.

Tricco AC, Soobiah C, Berliner S et al. Efficacy and safety of cognitive enhancers for patients with mild cognitive impairment: a systematic review and meta-analysis. CMAJ 2013 (5. November); 185: 1393-401


Diese beiden mit Akribie und ausgeklügelten meta-analytischen Methoden durchgeführten Studien zeigen, wie wenig versprechend medikamentöse Interventionen bei LKS und leichter bis mittlerer Demenz vom Alzheimer-Typ sind. Obwohl dementielle Zustände auch vom Grundversorger mit einfachen Mitteln gut diagnostiziert werden können, weiss man nicht viel über positive oder negative Folgen solcher Tests. Es scheint aber sicher, dass pharmakologische Therapien, obwohl von «Memory Clinics» und Gerontologen oft als «möglicherweise nützlich» verschrieben, keine positive Wirkung haben und in erster Linie deren Nebenwirkungen bemerkbar sind. Einzig ein kognitives Training und möglicherweise regelmässiges körperliches Training scheinen eine gewisse positive Wirkung bei LKS zu haben. Ist Fatalismus angezeigt? Nein: Unterstützungssysteme sind zu stärken und die Forschung muss weitergehen!


mit freundlichen Grüssen

Dr.med;Dr.sc.nat.
Thomas Koch
Facharzt FMH für Innere Medizin
Doktor der Pharmazie (ETH Zürich)
Ausbildung und Fortbildung in Biostatistik und EBM




 zum Beitrag »

Schreiben Sie einen Kommentar

Überschrift

Text
Top-Meldungen

Ein kleiner Schritt für die Menschheit mit großem Risiko?

Astronauten sterben häufig an Herzkreislaufkrankheiten. US-Forscher haben dieses Phänomen untersucht. Und wir erklären, was sie herausgefunden haben. mehr »

Kann eine nicht wirksame Heilmethode so erfolgreich sein?

Kürzlich veröffentlichte die "Ärzte Zeitung" einen kritischen Beitrag zur Homöopathie. Wir geben den von ihr überzeugten Ärzten die Gelegenheit zu antworten. mehr »

Zunehmende Gewaltbereitschaft

Nach den tödlichen Schüssen auf einen Arzt in der Berliner Charité herrscht Unsicherheit: Kann man solche tragischen Vorfälle überhaupt verhindern? mehr »