Ärzte Zeitung, 19.01.2004

HINTERGRUND

Hausärzte sollen beim DMP für Typ-1-Diabetiker auch Koordinierungsfunktion übernehmen können

Von Helga Brettschneider

Der Koordinierungsausschuß hat seine Empfehlungen zur Ausgestaltung der Disease-Management-Programme für Typ-1-Diabetiker vorgelegt, und das Bundesgesundheitsministerium hat auf dieser Basis einen Referenten-Entwurf erstellt. Morgen werden die betroffenen Verbände zu diesem Entwurf gehört.

Der Referentenentwurf sieht zum Beispiel den Anspruch auf Schulung vor, einen jährlichen Nieren-Check und die Prüfung, ob eine psychotherapeutischen Beratung zu empfehlen ist. Therapieziele sind bessere Lebensqualität, höhere Lebenserwartung und weniger Folgeschäden. Dazu gehört die Linderung neuropathischer Schmerzen und die Reduktion des vaskulären Risikos.

Eine Stoffwechselentgleisung soll vermieden werden - der Blutzucker ist möglichst normal einzustellen. Konkrete Ziele werden gemeinsam mit dem Patienten festgelegt. Therapiestandard ist die intensivierte Insulintherapie, also Insulinpumpe und ICT. Weil die Patienten von selbständiger Behandlung profitieren, sollen sie dies lernen: Sie haben Anspruch auf eine Schulung für Typ-1-Diabetiker.

Einsatz von Humaninsulin soll Vorrang haben

Zu bevorzugen sind Insuline, deren Nutzen in Langzeitstudien mit klinischen Endpunkten belegt ist. Dies wird für Human- und Schweine-Insulin bestätigt. Vorrang hat Humaninsulin. Bessere Wirksamkeit und Steuerbarkeit wird nur für kurzwirksame Insulinanaloga bei Pumpentherapie bestätigt. Wird ein Analogon verordnet, dann muß der Arzt den Patienten über den Wissensstand zu Langzeit-Sicherheit, Wirksamkeit und Risikoreduktion klinischer Endpunkte informieren.

Mindestens jährlich ist der Urin auf pathologische Albuminausscheidung zu prüfen. Den DMP für Typ-2-Diabetes dagegen fehlt immer noch ein genereller Anspruch, ohne Aussicht auf Änderung - dabei, sagt Professor Rüdiger Landgraf von der Universität München, sei dem Blutzucker egal, ob er sich in den Gefäßen von Typ-1- oder Typ-2-Diabetikern befinde.

Für Typ-1 gilt: bei persistierend positivem Ergebnis ist zusätzlich etwa die Bestimmung der Kreatinin-Clearance zu bedenken. Bei Nephropathie sind Interventionen vorzusehen und eine interdisziplinäre Behandlung. Die Progression aufhalten sollen vor allem normnahe Blutzucker- und Blutdruckwerte sowie Nikotinstop. Bei verringerter glomerulärer Filtrationsrate soll die Eiweißaufnahme begrenzt werden.

Eine Fuß-Inspektion erfolgt mindestens jährlich. Hinweise auf ein diabetisches Fußsyndrom erfordern Co-Therapie durch spezialisierte Einrichtungen. Zur Linderung neuropathischer Schmerzen werden vorrangig Carbamazepin und Amitriptylin genannt. Andere Wirkstoffe, wie Garbapentin, fehlen. Grund: Die Entwickler der DMP-Empfehlungen, sagt Professor Wieland Kiess, Präsident der Deutschen Diabetes-Gesellschaft, bewerten die Evidenz der Studien unterschiedlich.

Bei Bluthochdruck ist eine Hypertonie-Schulung angesagt. Ziel: unter 140/90 mmHg. Die Hochdruckliga empfiehlt dagegen für Diabetiker generell unter 130:80 mmHg. Vorrang haben Diuretika, ß1-Rezeptor-selektive Betablocker und ACE-Hemmer. Bei anderen Wirkstoffen muß der Arzt dem Patienten erklären, ob die Risikoreduktion klinischer Endpunkte belegt ist. AT-II-Antagonisten fehlen in der Liste, weil, so die Begründung, es an Studien bei Typ-1-Patienten zu klinischen Endpunkten, wie Diabetes-Folgeschäden und Blutdrucksenkung, mangele.

Bei erhöhtem Risiko für makroangiopathische Komplikationen sind lipidmodifizierende Präparate zu erwägen. Dieses Risiko hat jeder Diabetiker, bestätigt Kiess. Als Monotherapie sollen Statine, vor allem Pravastatin und Simvastatin, genutzt werden. Thrombozyten-Aggregationshemmer sollen bei makroangiopathischen Erkrankungen eingesetzt werden.

Bei Kindern mit Typ-1-Diabetes stehen vor allem das Meiden von Entgleisungen, weniger Folgeschäden, eine möglichst normale körperliche und psychosoziale Entwicklung und soziale Integration im Vordergrund. Eine psychosoziale Beratung soll angeboten werden - auch bei Erwachsenen soll der Arzt prüfen, ob der Patient davon profitieren kann.

Die intensivierte Form der Insulintherapie soll starten, sobald Kind und Familie dazu in der Lage sind. Ab der Adoleszenz ist sie Therapiestandard. Kind und Betreuer haben Anspruch auf strukturierte Schulung.

Bei jedem Patienten wird ab fünf Jahren Diabetes jährlich die Netzhaut inspiziert, bei Kindern spätestens ab dem elften Lebensjahr. Entsprechendes gilt für den Test auf Nephropathie. Ab dem elften Lebensjahr wird vierteljährlich der Blutdruck gecheckt.

Patienten müssen einen Koordinator auswählen

Patienten, die am DMP teilnehmen, wählen einen koordinierenden Arzt oder eine Einrichtung. Dieser benötigt eine dem Diabetologen DDG (Deutsche Diabetes-Gesellschaft) entsprechende Qualifikation, einen Schulungsraum und eine Diabetesberaterin. Im Einzelfall kann der Hausarzt die Koordination übernehmen, wenn er zum Beispiel mit dem Diabetologen kooperiert.

FAZIT

Der ministerielle Entwurf zu den Anforderungen an die Disease Management Programme für Typ-1-Diabetes beinhaltet entsprechend den Empfehlungen des Koordinierungsausschusses als wichtige Punkte die Patienten-Schulung, den jährlichen Nierentest und die Festschreibung von Insulinpumpe und ICT als Therapiestandard. Der koordinierende Arzt benötigt in der Regel eine dem Diabetologen DDG entsprechende Qualifikation, aber auch der Hausarzt kann im Einzelfall diese Aufgabe übernehmen. (hbr)

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