Ärzte Zeitung, 25.03.2004

Für dicke Diabetiker ist Glitazon-Therapie günstig

Wie läßt sich die Behandlung mit oralen Antidiabetika optimieren? / Fragen bei der Telefonaktion der "Ärzte Zeitung"

Wie lassen sich orale Antidiabetika bei Patienten möglichst optimal einsetzen? - Dazu haben sich viele Kollegen bei unserer Telefonaktion, die vom Unternehmen GlaxoSmithKline unterstützt worden ist, mit den Diabetes-Experten beraten. Was ist etwa zu tun, wenn die Therapie mit Metformin oder Glibenclamid nicht greift? Gefragt wurde zudem nach der künftigen Behandlung bei Polyneuropathie.

Ein Allgemeinarzt aus Münster fragt wie das korrekte Vorgehen bei Typ-2-Diabetes im Rahmen von DMP ist. Er verordnet primär Metformin oder Glibenclamid und fragt nach weiteren Therapieschritten bei Versagen dieser Therapien.

Dr. Andreas Liebl: Bei den meisten Patienten wird man zunächst eine Kombination von zwei oralen Antidiabetika versuchen, also Metformin plus Glibenclamid. Beim Überwiegen einer Insulinresistenz, insbesondere von adipösen Patienten, ist auch eine begründete Hinzugabe von Insulinsensitizern als zweiter Schritt möglich.

Bei Patienten, die einen besonders flexiblen Tagesablauf und eine besondere Gefährdung für Hypoglykämien aufweisen, bewährt sich auch die Kombination von Metformin mit kurz wirksamen Gliniden. Bei den meisten Patienten wird im weiteren Schritt dann Insulin hinzu kombiniert, was möglichst immer zusammen mit Metformin gegeben werden sollte.

Dadurch erreicht man einen günstigeren Gewichtsverlauf des Patienten, und Insulin kann eingespart werden. Möglich ist die Gabe von Verzögerungsinsulin zur Nacht, von ein- bis zweimal täglich Mischinsulin oder von kurzwirksamem Insulin zum Essen, eventuell in Kombination mit spät verabreichtem Verzögerungsinsulin.

Eine Allgemeinmedizinerin aus Berlin: Bei einer Patientin mit Typ-2- Diabetes mußte eine Therapie mit Metformin und dann mit Glibenclamid wegen unerwünschter Wirkungen abgebrochen werden. Seit zwei Jahren wird sie mit Repaglinid dreimal 2 mg/d behandelt. Seit sechs Monaten steigt jetzt der HbA1c an, und zwar auf zuletzt 7,6 Prozent. Ist eine Dosissteigerung von Repaglinid bis zur Maximaldosis sinnvoll?

Dr. Andreas Hamann: Von einer Dosissteigerung von Repaglinid ist bei der Patientin nur ein geringer zusätzlicher Effekt zu erwarten. Es ist daher nicht davon auszugehen, daß mit Dosen über dreimal 2 mg hinaus die notwendige Absenkung des HbA1c von 7,6 Prozent bis auf unter 6,5 Prozent zu erreichen ist.

Sinnvoller wäre es, stattdessen ein anderes orales Antidiabetikum mit einem anderen Wirkansatz in die Therapie aufzunehmen. Für eine Kombination bei der geschilderten Unverträglichkeit von Metformin bietet sich für die Patientin am ehesten ein Glitazon an wie Rosiglitazon (Avandia®) in einer Dosis von zunächst 4 mg täglich.

Sofern damit keine ausreichende Absenkung des HbA1c zu erzielen ist, sollte die Dosis auf 8 mg Rosiglitazon einmal täglich in Kombination mit Repaglinid gesteigert werden.

Ein Internist aus Pforzheim: Welche Therapie-Möglichkeiten gibt es nach dem 1. 4. 2004 noch für GKV-Versicherte Diabetiker mit peripherer Polyneuropathie?

Dr. Klaus Funke: Ab dem 1. April 2004 ist die Therapie mit Alpha-Liponsäure-Präparaten nicht mehr Leistung der GKV. Sie stellt aber bei diabetischer peripherer Polyneuropathie die einzig pathogenetisch orientierte Therapie dar, die in mehreren Studien und einer Metaanalyse von der Wirkung und von der Effektivität her bewiesen ist.

Im DMP wird alternativ dafür die Therapie mit trizyklischen Antidepressiva angeboten, die wesentlich teurer ist und mehr unerwünschte Wirkungen hat. Wenn Sie aber weiterhin Alpha-Liponsäure einsetzen möchten, muß der Patient dieses Präparat selbst bezahlen.

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