Ärzte Zeitung, 29.03.2004

Welche Therapie bei Diabetes und Niereninsuffizienz?

Für multimorbide Diabetiker scheidet eine orale Therapie mit Metformin häufig aus / Fragen bei der Telefonaktion der "Ärzte Zeitung"

Welche Therapie kommt bei Typ-2- Diabetikern mit Nierenschädigung in Frage? Was ist bei Patienten mit vorgeschädigter Leber zu beachten? Und was ist zu tun, wenn kein Metformin vertragen wird? Darüber haben sich viele Kollegen bei der Telefonaktion der "Ärzte Zeitung", die von dem Unternehmen GlaxoSmithKline unterstützt worden ist, beraten.

Dr. Andreas Hamann: Bei Patienten mit Niereninsuffizienz muß Metformin abgesetzt werden. Fotos: sth
Dr. Klaus Funke: Für Patienten im fortgeschrittenem Alter gibt es auch gering belastende Insulin-Therapien. Dr. Andreas Liebl: Bei nur postprandial erhöhten Werten empfehlen sich kurzwirksame Glukoseregulatoren.

Eine praktische Ärztin aus Moosbach: Welche oralen Antidiabetika sollten bei Niereninsuffizienz eingesetzt werden?

Privatdozent Dr. Andreas Hamann: Metformin ist bei Nierenninsuffizienz abzusetzen. Aufgrund der hepatischen Elimination bieten sich bei Niereninsuffizienz insbesondere Glitazone, wie Rosiglitazon (Avandia®), aber auch Repaglinid an.

Zudem gibt es mit Gliquidon auch einen Sulfonylharnstoff, der hepatisch eliminiert wird und daher bei Niereninsuffizienz eingesetzt werden kann.

Ein Allgemeinmediziner aus Hannover behandelt einen 83jährigen Patienten mit Glimepirid. Der HbA1c steigt (zuletzt 8,9 Prozent), Blutzucker-Werte um 300 mg/dl. Die Diabetes-Kost wird großzügig ausgelegt, er trinkt regelmäßig Alkohol: schlechte Leberwerte, vermutlich ethyltoxische Leberschädigung. Welche weiteren Therapieoptionen gibt es?

Dr. Klaus Funke: Metformin scheidet wegen des hohen Alters des Patienten und der fraglichen Alkoholschädigung der Leber aus. Glitazone sind bei pathologischen Leberwerten ebenfalls nicht einzusetzen. Bleibt zur Verbesserung der Stoffwechselsituation nur die Insulintherapie. Hier sollte in Anbetracht des Alters des Patienten die am geringsten belastende Therapieform gewählt werden: Unter Beibehaltung von Glimepirid kann spät ein reines NPH-Verzögerungsinsulin oder abends das Basalinsulinanalogon Insulin glargin eingesetzt werden, um die Morgenblutzuckerwerte positiv zu beeinflussen und damit eine bessere Stoffwechselregulation über den Tag zu erreichen.

Eine Allgemeinmedizinerin aus Bremen behandelt eine 46jährige übergewichtige Diabetikerin. Die Nüchtern-Blutzuckerwerte sind in Ordnung (um 80 mg/dl), die postprandialen Werte hoch (über 200 mg/dl). Die Patientin hat in den letzten Monaten bereits 5 kg abgenommen, die postprandiale Blutzuckerwerte bleiben aber erhöht. Welche Therapie?

Dr. Andreas Liebl: In diesem Fall eignen sich besonders kurzwirksame prandiale Glukoseregulatoren. Entweder Acarbose zu jeder Hauptmahlzeit oder Glinide wie Repaglinid oder Nateglinid vor jeder Hauptmahlzeit eingenommen. Beim späteren Ansteigen von Nüchtern-Blutzucker-Werten empfiehlt sich dann die weitere Kombination mit Metformin oder Insulin-Sensitizern.

Ein Allgemeinarzt aus Darmstadt behandelt eine Typ-2-Diabetikerin mit Metformin (zweimal 850 mg/d). Der HbA1c liegt unter 7 Prozent. Die Patientin hat rezidivierende Oberbauchbeschwerden. Sollte Metformin abgesetzt werden?

Dr. Andreas Hamann: Etwa zehn Prozent der Patienten, die mit Metformin behandelt werden, berichten über gastrointestinale Nebenwirkungen, wie Diarrhoe oder Oberbauchschmerzen. Die unerwünschten Wirkungen hängen von der Metformindosis ab. Bei bestehendem Verdacht, auf solche unerwünschten Wirkungen, sollte ein Auslaßversuch gemacht werden.

Spätestens nach einer Woche sollte dabei klar sein, ob ein Zusammenhang mit der Metformin-Einnahme besteht. Sofern das gesichert ist, sollte eine orale antidiabetische Therapie mit einem anderen Präparat erfolgen. Angesichts der Tatsache, daß die Patientin übergewichtig ist, kommt hierfür zum Beispiel ein Glitazon in Betracht. Ebenso wie unter Metformin treten unter Glitazonen keine Hypoglykämien auf, und Glitazone sind nicht mit Oberbauchbeschwerden assoziiert.

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