Ärzte Zeitung, 07.05.2007

HINTERGRUND

Bei der Versorgung von Patienten mit diabetischem Fuß müssen Hausärzte nicht alles alleine machen

Von Helga Brettschneider

Empfehlungen zu Prävention und Therapie bei Fußkomplikationen von Typ-2-Diabetikern wurden jetzt in einer nationalen Versorgungsleitlinie zusammengefasst. Sie soll helfen, die Amputationszahlen zu verringern. Denn sieben von zehn Amputationen in Deutschland betreffen Diabetiker.

Mit der Stimmgabel untersucht ein Podologe das Vibrationsempfinden bei einem Patienten mit diabetischem Fuß. Foto: klaro

Im Jahr 2001 waren das 29 000 Minor- und Majoramputationen bei Diabetikern. Unterhalb des Unterschenkelniveaus wird von Minor-, ab hier und weiter proximal von Major-amputationen gesprochen. Diabetiker stellen dabei weniger als zehn Prozent der Gesamtbevölkerung.

Die Leitlinie richtet sich an Ärzte aller Versorgungsbereiche und wurde als Konsens von Bundesärztekammer, Deutscher Diabetes-Gesellschaft (DDG) und zwölf weiteren ärztlichen Gesellschaften erstellt. Die Autoren hoffen, dass sie zu häufigeren und regelmäßigeren Fuß-Checks motiviert. Und dazu, die Möglichkeiten vorbeugender und therapeutischer Maßnahmen stärker zu nutzen.

Häufigster Grund für ein Ulkus ist Tragen ungeeigneter Schuhe

Therapieziel ist es, Komplikationen zu verhindern und Lebenserwartung und -qualität zu verbessern. Das bedeutet für den "Risikobereich Fuß", gefährdete Patienten herauszufiltern, Diabetes-bedingten Fußläsionen vorzubeugen und - wenn Läsionen oder Verletzungen entstanden sind - keine Zeit zu verlieren.

Die Basis diabetischer Fußkomplikationen legen vor allem Nerven- und Gefäßschäden. So gelten als Risikofaktoren für Ulkus und Amputation außer Diabetesdauer, schlechter Einstellung und früheren Amputationen auch Neuropathie und periphere arterielle Verschlusskrankheit (pAVK). Aber auch Hornhautschwielen, falsche Fußpflege, verringerte Sehfähigkeit oder Gelenkmobilität und Fußdeformationen. Und ungeeignete Schuhe: Sie liefern den häufigsten Ulkusgrund.

Bei Diabetes regelmäßig auf die Füße schauen!
Risikostufen für Fußläsionen und Untersuchungsintervalle
Risiko Stufe Befunde Untersuchungen

niedrig

0
keine sensorische Neuropathie jährlich

erhöht

1
sensorische Neuropathie alle 6 Monate

erhöht

2
sensorische Neuropathie plus pAVK-Zeichen und/oder Fußdeformitäten alle 3 Monate
hoch
3
Ulkus in der Anamnese alle 1 bis 3 Monate

Quelle: nach Nat. Versorgungsleitlinie Typ-2-Diabetes – Präventions- und Behandlungsstrategien für Fußkomplikationen.
International Working Group on the Diabetic Foot.
Tabelle: ÄRZTE ZEITUNG

Die Untersuchung der Füße von Diabetikern muss mindestens einmal pro Jahr sein.

Füße und Strümpfe der Patienten sollten also regelmäßig inspiziert werden. Denn Nähte von Strümpfen, Innennähte und ein enger Aufbau von Schuhen üben Druck aus. Auch die Patienten müssen Schuhe und Füße häufig darauf überprüfen. Sie sollten eine Schulung erhalten, etwa zur Selbstuntersuchung und korrekten Pflege der Füße.

Für das Festlegen der Inspektionsintervalle bietet sich die Bildung von Risikogruppen an. Ein Patient, der bereits einmal ein Ulkus hatte, gilt als Hochrisikopatient: Seine Füße werden alle ein bis drei Monate kontrolliert. Eine sensorische Neuropathie (die das Wahrnehmen von Schmerzen mindern kann) plus Zeichen auf arterielle Verschlusskrankheit oder Fußdeformität sind Zeichen für ein erhöhtes Risiko und erfordern die quartalsweise Kontrolle. Liegt die sensorische Neuropathie allein vor, gilt ein Rhythmus von sechs Monaten. Ist der Patient aber von allen Unbilden frei, dann ist sein Risiko niedrig und ein jährlicher Check genügt.

Die Untersuchung beinhaltet stets die vergleichende Inspektion beider Beine und Füße. Dabei wird etwa geprüft, ob die Schweißbildung eingeschränkt ist, nach Hyperkeratosen und Deformationen gefahndet oder das Berührungsempfinden mit dem 10-Gramm-Monofilament getestet. Nimmt der Patient den Druck nicht wahr, dann ist die Sensibilität stark reduziert. Akute Änderungen an Haut, Weichteilen oder Gelenken sind klärungsbedürftig - etwa auf Infektionen oder Charcotfuß. Charakteristisch ist die Zerstörung von Fußgelenken und -knochen.

Kooperation mit spezialisierten Fußbehandlungs-Einrichtungen

Druckstellen und Ulzera müssen - unter anderen - entlastet werden, zum Beispiel durch entsprechende Schuhe oder Orthesen. Die Behandlung mit Antibiotika ist bereits bei moderaten Wundinfektionen angezeigt. Und weil eine arterielle Minderdurchblutung ein hohes Amputationsrisiko ist, sollte bei pAVK die Notwendigkeit einer Revaskularisierung geprüft werden.

Aber nicht alles muss oder sollte ein Hausarzt allein tragen. Deshalb gehören zur Betreuung der Patienten mehrere Versorgungsebenen. Der Grundversorgung ordnet die Leitlinie jene Patienten zu, die keine Ischämie oder Infektion haben, aber eventuell Fußdeformationen oder ein - höchstens - oberflächliches Ulkus. Zudem Patienten mit Infektion oder Ischämie, wenn keine Läsion besteht, allenfalls eine Deformation oder Zellulitis. Bei den übrigen Patienten empfiehlt sie die Zusammenarbeit mit spezialisierten Fußbehandlungs-Einrichtungen - ambulant oder stationär. Patienten mit Charcotfuß werden dauerhaft dort betreut.

Die Leitlinie ist im Internet abrufbar unter: www.versorgungsleitlinien.de/themen/diabetes2/dm2_fuss/pdf/nvl_t2dfuss_lang.pdf

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