Ärzte Zeitung, 14.11.2007

Therapie-Standard

Ab HbA1c von 7 muss Therapie angepasst werden

Blutzucker-Einstellung ist nicht alles.

Die meisten Patienten brauchen irgendwann eine Kombitherapie / Für Diabetiker gibt es viele Optionen

Die Therapie für Typ-2-Diabetiker muss im Verlauf stufenweise intensiviert werden. Basis der Behandlung sind in jedem Krankheitsstadium Ernährungstherapie und Bewegung. Meist ist eine medikamentöse Therapie nötig.

Die Behandlung ist dann anzupassen, wenn der HbA1c -Wert nach drei Monaten Therapie über sieben Prozent liegt. In den Leitlinien der Deutschen Diabetes Gesellschaft (DDG) wird zunächst eine Monotherapie mit einem oralen Antidiabetikum empfohlen. So lässt sich der HbA1c um einen Prozentpunkt oder mehr senken. Bei Übergewichtigen rät die DDG, mit Metformin zu beginnen. Alternativ wird zu den Alpha-Glukosidase-Hemmern Acarbose und Miglitol geraten. Bei Metformin-Kontraindikationen empfiehlt die DDG Sulfonylharnstoffe oder Repaglinid. Zugelassen sind bei Metformin-Unverträglichkeit auch Monotherapien mit den Glitazonen Pioglitazon und Rosiglitazon. Bei normalgewichtigen Typ-2-Diabetikern rät die DDG, mit einem Sulfonylharnstoff wie Glibenclamid oder mit Repaglinid zu beginnen. Reicht die orale Monotherapie nicht aus, rät die DDG, zwei orale Antidiabetika zu kombinieren. Manche Diabetotologen raten hier bereits zur Kombination eines oralen Mittels mit einem langwirksamen Insulin.

Bei oralen Kombinationen sollten sich verschiedene Wirkprinzipien ergänzen. Bei Start mit Metformin rät die DDG zu Acarbose, Glitazonen, Sulfonylharnstoffen oder auch Repaglinid oder Nateglinid als Partner. Fixkombinationen mit Metformin/Rosiglitazon und Metformin/Pioglitazon sind erhältlich. Als Zusatz zu Metformin oder zu einem Sulfonylharnstoff steht das Inkretin-Mimetikum Exenatide zur Verfügung. Die Substanz wird subkutan vor dem Essen injiziert. Als weitere neue Option für eine Kombination mit Metformin oder einem Glitazon gibt es den Inkretin-Verstärker Sitagliptin.

Bei Therapiebeginn mit einem Sulfonylharnstoff oder einem Glinid kommt als Partner Metformin in Frage. Zudem sind Kombinationen mit Glitazonen oder alpha-Glukosidasehemmern möglich. Hierzu gibt es auch die Fixkombination Rosiglitazon/Glimepirid.

Beim Versagen einer oralen Doppeltherapie empfiehlt die DDG die Kombination von oralen Antidiabetika mit eiunem Insulin. Meist ist in diesem Krankheitsstadium der Nüchternblutzucker erhöht. Ein Basalinsulin vor dem Schlafengehen kann die orale Medikation - möglich ist etwa Metformin oder Pioglitazon - ergänzen und Nüchternwerte bessern. Als Insulin können verordnet werden: Neutral Protamin Hagedorn-Verzögerungsinsuline oder die langwirksamen Analoga Insulin glargin und Insulindetemir. Die langwirksamen Analoga wirken 24 Stunden. Ihr Wirkprofil ist flacher als bei NPH-Insulin. Bei den Analoga ist die nächtliche Hypoglykämie-Gefahr reduziert. Bei Therapieversagen wird außer zum Basalinsulin ein Bolusinsulin zu den Mahlzeiten empfohlen. Spitzen nach dem Essen dämpfen etwa Normalinsuline und die schnellen Analoga Insulin lispro, Insulinaspart sowie Insulin glulisin. (eb)

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