Ärzte Zeitung, 08.02.2008

IM GESPRÄCH

Studie zeigt Grenzen der antidiabetischen Therapie auf

Von Peter Overbeck

Eine antidiabetische Behandlungsstrategie, die den HbA1c-Wert auf das für Nicht-Diabetiker geltende Normalniveau zu senken versucht, scheint bei Typ-2-Diabetikern mit hohem kardiovaskulärem Risiko nicht von Vorteil zu sein. Im Gegenteil. Jetzt publik gemachte Teilergebnisse der ACCORD*-Studie sprechen dafür, dass eine sehr intensive antiglykämische Therapie bei dieser Risikogruppe sogar zu einer Zunahme von Todesfällen führt. Die ACCORD-Verantwortlichen gaben deshalb am Mittwoch bekannt, dass die Prüfung der intensivierten Diabetes-Therapie in der laufenden Studie vorzeitig gestoppt wurde und alle betroffenen Patienten auf eine Standardtherapie umgestellt werden.

Die von den Nationalen Gesundheitsinstituten (NIH) in den USA organisierte Studie mit über 10 000 Teilnehmern soll mehrere wichtige Fragen zur Diabetes-Therapie klären. Eine davon lautet: Können durch eine stärkere als übliche Blutzuckersenkung kardiovaskuläre Ereignisse bei Typ-2-Diabetikern noch besser verhindert werden als durch eine antidiabetische Standardtherapie? Die jetzt bekannt gewordenen Zahlen sprechen gegen diese Annahme.

Mit intensiver Therapie HbA1c auf 6,4 Prozent gesenkt

Ungünstige Ergebnisse sind nicht auf alle Diabetiker übertragbar.

Im vierjährigen Beobachtungszeitraum der Studie waren in der Gruppe mit intensivierter Diabetes-Therapie (Ziel-HbA1c < 6 Prozent) 257 Todesfälle zu verzeichnen, in der Gruppe mit Standardtherapie (Ziel-HbA1c 7,0 bis 7,9 Prozent) dagegen nur 203 tödliche Ereignisse. Im Mittel lag der erreichte HbA1c-Wert in der Gruppe der intensiver behandelten Diabetiker bei 6,4 Prozent, in der Gruppe mit Standardtherapie bei 7,5 Prozent.

Umgerechnet waren mit der stärkeren Blutzuckersenkung pro 1000 Typ-2-Diabetiker und Jahr drei zusätzliche Todesfälle assoziiert, berichtete Dr. Elisabeth Nabel, Direktorin des NHLBI (National Heart Lung and Blood Institute). Ziehe man Zahlen aus anderen Studien zum Vergleich heran, sei die Mortalitätsrate in der ACCORD-Studie allerdings insgesamt relativ niedrig gewesen, betonte Nabel.

Die Ursachen für das erhöhte Sterberisiko sind noch unklar

Auf die Inzidenz von nicht-tödlichen kardiovaskulären Ereignissen schien die ambitioniertere Diabetes-Therapie dagegen einen eher günstigen Einfluss gehabt zu haben. Schwerer als dieser leichte Nutzen wog allerdings die Zunahme der Todesfälle, sodass die Risiko-Nutzen-Bilanz insgesamt ungünstig ausfiel und, so die Einschätzung der Verantwortlichen, den vorzeitigen Abbruch des Blutzuckersenker-Arms der ACCORD-Studie unumgänglich machte.

Was den mit der stärkeren Senkung des Blutzuckers verbundenen Anstieg der Sterberate verursacht hat, ist noch unklar. Eher schon lässt sich die Frage beantworten, welche möglichen Ursachen als Erklärung ausgeschlossen werden können. Demnach kommt etwa eine Zunahme von schweren Hypoglykämien als Grund für das ungünstige Ergebnis nicht in Betracht. Auch konnte keine Einzelkomponente der antidiabetischen Medikation oder eine spezifische Kombination dingfest gemacht werden, die in Bezug zum erhöhten Sterberisiko stand. Das gilt auch für das wegen vermeintlicher Risiken in die Diskussion geratene Antidiabetikum Rosiglitazon.

An der 2001 gestarteten ACCORD-Studie sind 10 251 Typ-2-Diabetiker mit deutlich erhöhtem Risiko für kardiovaskuläre Ereignisse beteiligt. Risikokriterien bei der Rekrutierung waren eine bereits bestehende Gefäßerkrankung oder das Vorliegen von mindestens zwei weiteren Risikofaktoren außer Diabetes. Nur für diese Risikogruppe unter den Diabetikern sind die ACCORD-Ergebnisse deshalb repräsentativ. Schlussfolgerungen etwa auf die Behandlung von Typ-1-Diabetikern lassen sich aus den aktuell präsentierten Daten nicht ziehen.

In der Studie ging es primär um den Vergleich von zwei unterschiedlich intensiven Behandlungsstrategien, nicht um die Prüfung spezifischer Antidiabetika. In beiden Behandlungsgruppen stand den Prüfärzten das im Praxisalltag genutzte Repertoire an oralen Antidiabetika und Insulinen zur Verfügung. In der Gruppe mit intensivierter Therapie wurden lediglich häufiger höhere Dosierungen oder Kombinationen verwendet. Zwei weitere Arme der ACCORD-Studie sollen bis zum geplanten Ende im Juni 2009 fortgesetzt werden. Hier geht es um den möglichen Zusatznutzen einer intensivierten Therapie mit Lipid- und Blutdrucksenkern bei Typ-2-Diabetikern.

*Das Akronym ACCORD steht für: Action to Control Cardiovascular Risc in Diabetes

FAZIT

Bei Typ-2-Diabetikern mit hohem kardiovaskulärem Risiko scheint eine ambitionierte Blutzuckersenkung mit einem Ziel-HbA1c von unter 6 Prozent nach den neuen Daten der ACCORD-Studie prognostisch ungünstig zu sein. Die Studienautoren empfehlen deshalb, sich bei dieser Risikogruppe mit einer Einstellung auf HbA1c-Werte um 7 Prozent zu begnügen. Rückschlüsse auf die Behandlung von anderen Diabetiker-Subgruppen lassen sich aus diesen Daten nicht ziehen.

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