Ärzte Zeitung, 22.09.2008

Hintergrund

Wann wird blutzuckerbasiertes Screening auf Gestationsdiabetes GKV-Leistung?

Wird es bald ein Screening auf Gestationsdiabetes als Leistung der gesetzlichen Kassen geben, das diesen Namen verdient? Aus Sicht von Diabetologen ist es kaum noch vermittelbar, dies abzulehnen.

Von Thomas Meißner

Nicht nur wegen der grassierenden Diabetes-Epidemie in Deutschland, sondern auch, weil die wissenschaftliche Datenlage inzwischen klare Aussagen zu den Folgen erlaubt, spricht vieles für ein Screening-Programm auf Gestationsdiabetes. Die Würfel für oder gegen ein obligatorisches und blutzuckerbasiertes Screening als GKV-Leistung werden wohl kommendes Jahr fallen. Voraussichtlich ab Frühjahr 2009 werden erstmals international einheitliche Empfehlungen für Diagnosemethoden des Gestationsdiabetes existieren, ebenso wie einheitliche Grenzwerte. Kürzlich sind jedoch die Ergebnisse der Mega-Studie HAPO* veröffentlicht worden (wir berichteten).

Kein Schwellenwert

Bei 25 000 schwangeren Frauen von vier Kontinenten (Nordamerika, Asien, Europa, Australien) war der Zusammenhang zwischen gestörter Glukosetoleranz und Komplikationen bei Mutter und Kind geprüft worden. Eines der Hauptergebnisse: Es gibt keinen Schwellenwert, ab dem eine Hyperglykämie in der Schwangerschaft deutlich vermehrt zu Komplikationen führt. Der Zusammenhang ist kontinuierlich: Je höher die Blutzuckerspiegel im oGTT (oraler Glukosetoleranztest) waren, desto größer waren die Risiken. Bei einem Nüchternblutzucker unter 75 mg/dl zum Beispiel hatten fünf Prozent der Säuglinge ein Geburtsgewicht über der 90. Perzentile, bei einem Nüchternblutzucker zwischen 100 und 105 mg/dl waren dagegen bereits 27 Prozent der Säuglinge zu schwer. Das heißt, im Vergleich zum niedrigen Nüchternblutzuckerwert war das Risiko fünffach erhöht. Zudem vergrößert eine gestörte Glukosetoleranz, die Risiken für neonatale Makrosomie, für eine Kaiserschnittentbindung sowie für eine Unterzuckerung des Neugeborenen.

Nachdem im Juni dieses Jahres bereits Experten im kalifornischen Pasadena die HAPO-Daten diskutiert haben, werden nach Angaben des Sprechers der Arbeitsgruppe Diabetes und Schwangerschaft der Deutsche Diabetes Gesellschaft (DDG), Dr. Helmut Kleinwechter aus Kiel, derzeit mathematische Modelle erarbeitet, die eine stichhaltige Definition von Grenzwerten zur Diagnostik des Gestationsdiabetes erlauben. Darin eingehen werden etwa die Übergewichtsrate bei Neugeborenen, die Sektiorate oder der Anteil von Kindern mit fetalem Hyperinsulinismus. Im März 2009 gibt es eine Folgekonferenz, bei der wohl schon die Grenzwerte beschlossen werden.

Es könnte sein, dass sich im Vergleich zu den derzeit in Deutschland geltenden Grenzwerten (AWMF-Leitlinie 57/008) nicht viel ändern wird. Geeinigt hat man sich bereits auf einen oGTT, wie er bei uns üblich ist und in der HAPO-Studie praktiziert wurde (75 g Glukose, Messungen nüchtern sowie nach ein und zwei Stunden). Wegfallen wird wohl der 50-g-Glukose-Test. Auch kapilläre Messungen dürften nicht mehr empfohlen werden, Messungen aus venösem Plasma sind genauer.

Druck auf G-BA nimmt zu

Einigen sich die internationalen Experten, erhöht das den Druck auf den gemeinsamen Bundesausschuss (G-BA) in Richtung des blutzuckerbasierten Screenings. Der G-BA hatte 2004 die Entscheidung über die Aufnahme eines solchen Screenings in die Mutterschaftsrichtlinien bis zur Publikation der HAPO-Studie aufgeschoben. Nun wird ein Gutachten des IQWiG folgen, auf dessen Grundlage der G-BA entscheiden kann.

Die DDG würde als Ergebnis gerne ein einmaliges Diagnoseverfahren sehen mit dem oGTT zwischen der vollendeten 24. und 28. Schwangerschaftswoche. Alternativ könnte diesem Test ein einfaches Blutzucker-Screening vorangestellt werden mit dem Nachteil einer vergleichsweise schlechteren Genauigkeit und Empfindlichkeit. Man darf auf die Diskussionen der kommenden Monate gespannt sein. Eines steht jedoch schon lange fest: Der derzeit als GKV-Leistung angebotene Urinzuckertest in der Mutterschaftsvorsorge ist überholt, denn damit werden 90 Prozent der Fälle eines Gestationsdiabetes übersehen, so Kleinwechter.

Die HAPO-Studie in Kürze

Frage: Hängt eine mütterliche Hyperglykämie unterhalb der Diabetes-Schwelle mit stark erhöhten Komplikationsraten für Mutter und Kind zusammen?

Design: Bei 25 500 Schwangeren erfolgte ein 75-g-Glukosetoleranztest zwischen der 24. und 32. Schwangerschaftswoche. Primäre Parameter waren: Geburtsgewicht über der 90. Perzentile, primäre Sectio, neonatale Hypoglykämie, erhöhte Werte des Insulinsekretionsparameters C-Peptid im Nabelschnurblut.

Ergebnisse: Je nach Blutzuckermesswerten waren die Frauen Glukose-Kategorien mit ansteigenden Werten zugeordnet worden. Die primären Studienparameter stiegen linear mit zunehmender Hyperglykämie.

Schlussfolgerung: Es gibt eine starke und kontinuierliche Assoziation zwischen ansteigenden mütterlichen Blutzuckerspiegeln unterhalb der diagnostischen Schwelle zum Diabetes mellitus und erhöhten Risiken für Kind und Mutter.

(ner)

HAPO - Hyperglycemia and Adverse Pregnancy Outcome, Quelle: NEJM 358, 2008, 1991

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