Ärzte Zeitung, 30.10.2009

Insulintherapie bei Typ-2-Diabetes - neue Daten stützen Start mit einem Basalinsulin

Auf welches der verfügbaren Insulinregime sollte die Wahl am Beginn einer Insulintherapie bei Typ-2-Diabetes fallen? Entscheidungshilfen geben aktuell Ergebnisse eines Vergleichs in der 4T-Studie.

Von Peter Overbeck

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Welche Richtung ist die richtige, wenn der Zeitpunkt gekommen ist, dass ein Typ-2-Diabetiker erstmals mit einem Insulin behandelt werden muss?

Foto: imago

Aufgrund der progredienten Entwicklung des Typ-2-Diabetes ist eine gute Stoffwechseleinstellung mit oralen Antidiabetika bei stetig abnehmender Insulineigenproduktion in aller Regel nur befristet zu erreichen. Irgendwann naht der Zeitpunkt für die Insulintherapie - und für den Arzt die Qual der Wahl. Denn ihm bieten sich heute mehrere prinzipielle Möglichkeiten des Einstiegs in die Insulinbehandlung:

  • basale Therapie mit einem Verzögerungsinsulin in Kombination mit oralen Antidiabetika. Im Vordergrund steht dabei die Senkung des Nüchternblutzuckers.
  • prandiale Insulintherapie, die primär auf den erhöhten postprandialen Blutzuckerspiegel zielt.
  • Mischinsulintherapie mit meist zweimal täglicher Injektion von biphasischem Insulin (mit prandialer und langwirksamer Komponente).

Leider gibt es nur wenig Studiendaten, die eine Entscheidungshilfe bei der Wahl zwischen diesen unterschiedlichen Insulinstrategien geben könnten. Diese Lücke soll mit der 4T-Studie* geschlossen werden.

In dieser Studie sind erstmals drei unterschiedliche Insulinregime in ihrer Wirksamkeit bei mit oralen Antidiabetika unzureichend eingestellten Typ-2-Diabetikern direkt miteinander verglichen worden. Insgesamt 708 Patienten, die trotz Behandlung mit Metformin und Sulfonylharnstoffen erhöhte HbA1c-Werte (7 bis  10 Prozent) hatten, sind nach Aufteilung in drei Gruppen entweder mit dem prandialen Insulinanalogon Insulinaspart (NovoRapid®, dreimal täglich), mit biphasischem Insulinaspart (NovoMix®, zweimal täglich) oder mit dem langwirksamen Basalinsulin Insulindetemir (Levemir®, einmal täglich, wenn nötig zweimal täglich) behandelt worden.

Die 1-Jahres-Ergebnisse der 4T-Studie sind bereits 2007 veröffentlicht worden (NEJM 357, 2007, 1716). Danach war der mittlere HbA1c-Wert in den Gruppen mit prandialer Insulintherapie (7,2 Prozent) und biphasischem Insulin (7,3 Prozent) nahezu gleich. In der Basalinsulin-Gruppe lag er mit 7,6 Prozent im Vergleich dazu signifikant höher; in dieser Gruppe war dafür die Inzidenz von Hypoglykämien signifikant niedriger als bei prandialer oder biphasischer Insulintherapie. Auch führte das Basalinsulin zu einer deutlich geringeren Gewichtszunahme (im Schnitt 1,9 kg) als das prandiale (5,7 kg) oder biphasische (4,7 kg) Insulinregime.

Allerdings erreichte nur eine kleine Minderheit mit den geprüften Insulinschemata die angestrebte Stoffwechselkontrolle (HbA1c ≤ 6,5 Prozent). In einer zweiten Studienphase sollte deshalb geklärt werden, ob eine Intensivierung der Therapie mittels komplexerer Insulinregime - der Sulfonylharnstoff wurde dafür abgesetzt - bei suboptimal eingestellten Diabetikern die Erfolgsraten verbessern kann. Bei der Intensivierung der Insulintherapie ging man so vor:

  • zur Basalinsulin-Therapie kamen drei Insulin-Injektionen zu den Mahlzeiten hinzu,
  • zur prandialen Insulintherapie wurde zusätzlich das Basalinsulin gegeben,
  • zum biphasischen Insulin kam eine zusätzliche Injektion des prandialen Insulins hinzu.

Nach weiteren zwei Jahren, in denen drei Viertel aller Studienpatienten eine entsprechend komplexere Insulintherapie erhielten, wurde Bilanz gezogen. Die dabei ermittelten finalen Ergebnisse der 4T-Studie hat Professor Rury Holman jetzt beim 20. Diabetes-Weltkongress in Montreal vorgestellt. Sie sind zeitgleich online im "New England Journal of Medicine" veröffentlicht worden.

Anders als nach einem Jahr unterschieden sich nach drei Jahren die HbA1c-Werte in den drei Behandlungsgruppen kaum noch (im Median: 6,9 Prozent). Allerdings erreichten in der Gruppe, die drei Jahre zuvor mit biphasischem Insulin gestartet war, weniger Patienten (31,9 Prozent) den HbA1c-Zielwert als in den Gruppen mit prandialer (44,7 Prozent) oder basaler Insulintherapie (43,2 Prozent).

Initial mit dem Basalinsulin behandelte Patienten hatten die wenigsten Hypoglykämien (1,7 Episoden pro Patientenjahr) und die geringste Gewichtszunahme (+ 3,6 kg). Die relativ höchste Hypoglykämie-Inzidenz (5,7 Episoden pro Patientenjahr) und die stärkste Gewichtszunahme (+ 6,4 kg) wurden in der Gruppe beobachtet, die mit der prandialen Therapie begonnen hatte.

Das Fazit der 4T-Studiengruppe für die Praxis lautet: Die neuen Daten stützen die Empfehlung, die Insulinbehandlung bei Typ-2-Diabetikern mit ausgereizter oraler Diabetestherapie mit einem Basalinsulin zu beginnen. Reicht das nicht aus, sollte dann eine prandiale Insulintherapie hinzukommen.

*4T-Studie: Treat to Target in Typ 2 Diabetes

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