Ärzte Zeitung, 16.03.2010
Hoffnung
auf besseren Herzinfarkt-Schutz für Diabetiker erhält einen Dämpfer
Für die Erwartung, mit einem Fibrat oder durch
strikte Blutdruckeinstellung die Prognose von Typ-2-Diabetikern
verbessern zu können, gibt es gute Gründe. Doch wieder hat sich
gezeigt: Nicht vermeintlich gute Gründe, sondern die Prüfung in
kontrollierten Studien stellt sicher, ob eine Therapie wirksam ist oder
nicht.
Von Peter Overbeck
Typ-2-Diabetiker werden wegen ihres häufig hohen
kardiovaskulären Risikos heute auf eine Stufe mit KHK-Patienten
gestellt ("KHK-Äquivalent"). In der Forschung wird deshalb verstärkt
nach Möglichkeiten gesucht, Diabetiker besser vor den klinischen
Folgekomplikationen der atherosklerotischen Gefäßerkrankung zu schützen.
In der ACCORD-Studie sind außer einer intensiven
Blutzuckersenkung noch zwei weitere potenzielle Präventionsstrategien
bei Typ-2-Diabetikern mit hohem kardiovaskulärem Risiko geprüft worden.
Zum einen ist erstmals untersucht worden, ob ein Fibrat - in
diesem Fall Fenofibrat - in Kombination mit Statinen kardiovaskulären
Ereignissen vorbeugen kann. Da sie vor allem die Triglyzeride senken
und das HDL-Cholesterin erhöhen, scheinen Fibrate für die Therapie bei
diabetischer Dyslipidämie besonders gut geeignet zu sein.
Von besonders niedrigen Blutdruckwerten für
Diabetiker haben sich Ärzte viel versprochen. Aktuelle Studiendaten
dazu enttäuschen. © Markus Will / fotolia.com
Zum anderen sollte geklärt werden, ob eine strikte
Senkung des systolischen Blutdrucks auf "Normalwert" (unter 120 mmHg)
solche Ereignisse besser verhindert als eine konventionelle
antihypertensive Therapie, die sich mit einem Zielwert von unter 140
mmHg begnügt. Die Ergebnisse beider ACCORD-Studienarme sind jetzt beim
Kongress des "American College of Cardiology" in Atlanta vorgestellt
und zeitgleich im "New England Journal of Medicine" publiziert worden.
Im Lipidarm der Studie sind 5518 Typ-2-Diabetiker, die alle
bereits das Statin Simvastatin erhielten, im Mittel 4,7 Jahre lang mit
Fenofibrat oder Placebo behandelt worden. Die Hoffnung, am Ende eine
Risikoreduktion durch das Fibrat dokumentieren zu können, erfüllte sich
nicht: Mit 2,2 Prozent (Fenofibrat) und 2,4 Prozent (Placebo)
unterschieden sich die jährlichen Inzidenzraten für die Ereignisse Tod,
Myokardinfarkt und Schlaganfall (primärer Endpunkt) in beiden Gruppen
nicht wesentlich voneinander.
In einer einzigen Subgruppe bot sich allerdings ein anderes
Bild. Bei denjenigen Patienten (17 Prozent aller Teilnehmer), die mit
ihrem Triglyzeridwert im oberen Drittel (im Mittel bei 284 mg/dl) und
mit ihrem HDL-Cholesterin im unteren Drittel (im Mittel bei 29,5 mg/dl)
des Verteilungsspektrums lagen, war die Ereignisrate in der
Fenofibrat-Gruppe deutlich niedriger (12,4 versus 17,3 Prozent).
Die Ergebnisse des Blutdrucksenker-Arms, an dem 4733 Patienten
beteiligt waren, hat wohl kaum ein Experte so vorausgesehen. Die
vorherrschende Meinung war ja, dass auch für die Blutdrucksenkung die
Maxime gilt: je niedriger, desto besser. Der Nachweis, dass eine
strikte Senkung des systolischen Blutdrucks einer weniger strikten
Blutdruckeinstellung überlegen ist, schien nur noch Formsache zu sein.
Umso größer ist jetzt die Überraschung. Obwohl die
Blutdruckwerte der intensiver antihypertensiv behandelten Diabetiker
langfristig im Schnitt um etwa 14/6 mmHg unter denen der Kontrollgruppe
lagen, spiegelte sich dieser deutliche Unterschied in der Ereignisrate
kaum wider: Sie war nach knapp fünf Jahren nur relativ um zwölf Prozent
und damit nicht signifikant niedriger als in der Gruppe der weniger
intensiv behandelten Diabetiker. Zu erwähnen ist, dass sich die
Studienautoren bei der Ereignisrate ziemlich verschätzt haben: Sie
gingen bei der Studienplanung von der Erwartung aus, dass diese Rate
doppelt so hoch sein würde, wie sie am Ende wirklich war.
Ganz wirkungslos war die schärfere Blutdruckeinstellung im
Übrigen nicht. Zumindest mit Blick auf die Rate der Schlaganfälle gab
es eine signifikante relative Reduktion um etwa 40 Prozent. Allerdings
war die Zahl der Schlaganfälle im Vergleich zu Koronarereignissen
insgesamt sehr niedrig, sodass deren Reduktion für den primären
kombinierten Endpunkt ohne ausschlaggebende Bedeutung blieb.
Eine Folge dieser ACCORD-Ergebnisse dürfte sein, dass künftig
über die Empfehlungen zur Blutdrucksenkung bei Diabetikern wieder
stärker nachgedacht wird. Derzeit raten Leitlinien dazu, eine Reduktion
auf Werte möglichst unter 130/80 mmHg anzustreben. Allerdings basiert
diese Empfehlung nicht auf einer systematischen Zielwertprüfung in
klinischen Studien. Vielmehr handelt es sich um eine Festlegung, die
aus der Überlegung resultierte, dass gerade für Hochrisikopatienten
niedrige Blutdruckwerte günstig sein müssten. Diese Überlegung wird
durch die neuen ACCORD-Daten nicht unbedingt gestützt.
Zu
den Volltexten der Originalpublikationen:
"Effects of Combination Lipid Therapy in
Type 2 Diabetes Mellitus"
"Effects of Intensive Blood-Pressure Control
in Type 2 Diabetes Mellitus"
"ACCORD and Risk-Factor Control in Type 2
Diabetes"
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