Ärzte Zeitung, 08.03.2012

Blindflug bei der Versorgung von Diabetikern

Schwere Folgeschäden bei Diabetes verhinden - das wollte die Medizin mit der St.-Vincent-Deklaration. 23 Jahre ist das her. Jetzt zeigt sich: Nur eines der Ziele wurde bislang erreicht.

Von Helmut Laschet

Blindflug bei der Versorgung von Diabetikern

BERLIN. Als sich im Oktober 1989 Vertreter von Gesundheitsministerien der europäischen Länder bei einer von der WHO organisierten Konferenz im italienischen St. Vincent trafen, um eine Strategie gegen die Volkskrankheit Diabetes zu entwickeln, wusste man genau, was man wollte.

Geboren wurde ein Plan, der binnen fünf Jahren realisiert werden sollte.

Die Zahl diabetesbedingter Neuerblindungen und der Fälle terminalen Nierenversagens sollte um ein Drittel gesenkt werden. Die Zahl der Amputationen sollte halbiert werden.

Kardiovaskuläre Morbidität und Mortalität sollten sinken. Frauen mit Diabetes sollten eine möglichst normale Schwangerschaft durchleben.

Auch Instrumente wurden auf der Konferenz beschlossen: Prävention, umfassende Qualitätssicherung der Versorgung, Management-Programme, Patientenschulungen.

Die Jahre verstrichen, nach fünf Jahren war nichts passiert. 2000/2001 machte der Gesundheits-Sachverständigenrat unter anderem am Beispiel Diabetes seine Kritik an massiver Fehlversorgung fest.

Hat sich seitdem und mit der Einführung der Disease-Management-Programme 2002 und 2004 die Versorgung von Diabetikern verbessert?

Im Auftrag des auf Diabetes spezialisierten Arzneimittelherstellers Novo Nordisk hat das Berliner Institut für Gesundheits- und Sozialforschung dazu eine Studie erstellt, die zu einer ernüchternden Bilanz und vor allem zu einem vernichtenden Urteil der Daten- und Erkenntnislage kommt.

Die DMP sind nie richtig evaluiert worden

Bis heute gibt es keine gesundheitspolitisch konsentierte Strategie gegen Diabetes. Anläufe für einen Nationalen Aktionsplan Diabetes sind bislang gescheitert: teils am mangelnden Durchsetzungswillen der Politik (oder auch ihrer beschränkten Kompetenzen), aber auch am Streit zwischen den Fachgesellschaften der Allgemeinärzte (DEGAM) und der Diabetologen.

Eine sinnvolle Früherkennungsmaßnahme könnte der Check-up sein. Vermutet wird, dass die steigende Inzididenz und Prävalenz von Diabetes auch auf den Check-up zurückzuführen ist.

Dies würde mit den seit 2004 steigenden Teilnahmequoten an der Gesundheitsuntersuchung korrelieren. Da aber der Check-up hinsichtlich seiner Bestandteile und seiner Wirkung nie evaluiert worden ist, können über seine Sinnhaftigkeit nur Vermutungen angestellt werden.

Als Risikofaktor für Diabetes gilt Übergewicht. Der Anteil Adipöser und Übergewichtiger steigt kontinuierlich.

Die Teilnahme an einem DMP scheint dagegen unwirksam: Der Anteil der Diabetiker mit einem BMI von 30 und mehr blieb auch in DMP konstant. Zum Risikofaktor Bewegungsmangel konnte IGES keine Daten speziell für Diabetiker finden.

Die DMP zielen darauf ab, eine bestimmte Blutzuckereinstellung zu erreichen und sehen dazu auch Blutzuckerkontrollen vor. Die Ergebnisse sind widersprüchlich.

Einerseits weisen DMP-Teilnehmer niedrigere Blutzuckerwerte als Nichtteilnehmer auf, andererseits wurde gefunden, dass DMP-Teilnehmer schon beim Start einen relativ gut eingestellten Stoffwechsel haben. Der Verdacht liegt nahe, dass am DMP die risikogünstigeren Patienten teilnehmen.

Nephropathie: Noch keine Erfolge in Sicht

Unklar ist, ob die DMP einen Einfluss auf die Häufigkeit von Neuropathien hatten. IGES schreibt: "Eine separate Datenerhebung, die Aussagen zur Entwicklung der Neuropathien bei Menschen mit Diabetes ermöglichen würde, wurde nicht vorgenommen."

Gleiches gilt für Nephropathien, terminales Nierenversagen und Dialyse: Es sei versäumt worden, geeignete Daten zur Messung der Ziele von St. Vincent zu erheben.

20 Jahre nach der Deklaration "scheint man weit entfernt von dem Ziel, die Zahl der Personen mit terminalem Nierenversagen um ein Drittel oder mehr zu reduzieren.

Die Zahl der Amputationen in Deutschland stagniert. Ob - bei steigender Diabetes-Prävalenz - eine konstante Zahl von Amputation als Erfolg gewertet werden kann, lässt sich schwer beurteilen.

Auch hier ist der Wert der DMP nicht zu belegen. Allerdings, so IGES: "Von dem Ziel einer Halbierung der Amputationsrate ist man nach wie vor entfernt."

Einzig das Ziel, diabetesbedingte Erblindungen um mehr als ein Drittel zu reduzieren, wurde erreicht.

Tatsache ist auch, dass die Herzinfarkt- und Schlaganfall-Mortalität gesunken ist. Auch für Diabetiker trifft das zu - ob allerdings die DMP dabei eine Rolle gespielt haben, lässt sich kaum belegen.

[09.03.2012, 00:29:24]
Dr. Thomas Georg Schätzler 
Keine Evolution der Diabetes-Evaluation in Sicht!
Nach Art und Häufigkeit insbesondere nächtlicher Hypoglykämien wird im DMP-Fragebogen Diabetes mellitus (DM) Typ 1+2 gar nicht erst gefragt. Ein Risikofaktor, der entscheidend für die Erhöhung des kardiovaskulären Risikos und der Demenzentwicklung verantwortlich gemacht wird.

Bei der Therapie mit Antihypertensiva, Lipidsenkern und Gerinnungshemmern werden im Rahmen des DMP-DM viele Substanzgruppen aufgelistet, explizit gefragt wird aber n i c h t nach den häufig additiven Diuretika. Bei den Antidiabetika werden neben Insulin, Metformin und Sulfonylharnstoff nicht mal die heute klinisch so wichtigen oralen DPP-4-Hemmer differenziert erfasst. Letztere erhöhen neben sehr guter klinischer Wirksamkeit und fehlender Adipositas-Induktion den Schutz vor Hypoglykämien. Sie induzieren allerdings im Vergleich zum mittlerweile eigentlich obsoleten Sulfonylharnstoff einen massiven Kostenschub bei gleichzeitigem Nutzen- und Sicherheitsgewinn.

Diesen zu evaluieren, sollen "Disease Management Programme" im DMP-DM und das Blut-Glucose-Screening im Check-Up-35 offensichtlich gar nicht leisten, sonst hätte man die Fragebögen längst der veränderten Bedarfs- und Versorgungsituation angepasst. Bei der Evolution der Diabetes-Evaluation in Deutschland musste selbst das Berliner IGES-Institut passen.

Mf+kG, Dr. med. Thomas G. Schätzler, FAfAM (z. Zt. Mauterndorf/A)
 zum Beitrag »

Schreiben Sie einen Kommentar

Überschrift

Text

Sind Computer bald die besseren Therapeuten?

Immer mehr Online-Psychotherapien drängen auf den Markt. Die meisten sind weder besonders einfühlsam noch allzu intelligent. Dennoch sind die Erfolge erstaunlich. mehr »

Kollege Computer, übernehmen Sie!

Eine computer-basierte Verhaltenstherapie kann Insomnie-Patienten den Schlaf zurückgeben. Der Erfolg ist ähnlich gut wie durch menschliche Therapeuten, bescheinigt ein kalifornischer Professor. mehr »

Kein frisches Geld in Sicht

Die umfassende Studien-reform soll zunächst ohne zusätzliches Geld auskommen. Darauf haben sich Bund und Länder geeinigt, wie aus dem vertraulichen Papier hervorgeht. mehr »