Ärzte Zeitung, 08.08.2013

Mehnert-Kolumne

Zum Herzschutz bei Diabetikern alle Register ziehen!

Diabetiker sterben meist an Herzkreislauf-Leiden. Die Rede ist auch vom "diabetischen Herzen". Deshalb heißt die Devise: Sämtliche Register ziehen.

Von Prof. Hellmut Mehnert

Prof. Hellmut Mehnert

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© sbra

Arbeitsschwerpunkte: Diabetologie, Ernährungs- und Stoffwechselleiden: Diesen Themen widmet sich Prof. Hellmut Mehnert seit über 50 Jahren.

Erfahrungen: 1967 hat er die weltweit größte Diabetes-Früherfassungsaktion gemacht sowie das erste und größte Schulungszentrum für Diabetiker in Deutschland gegründet.

Ehrung: Er ist Träger der Paracelsus-Medaille, der höchsten Auszeichnung der Deutschen Ärzteschaft.

Diabetiker haben im Vergleich zu Nicht-Diabetikern ein zwei- bis dreifach erhöhtes kardiovaskuläres Risiko. Alte Patienten und Patienten mit zusätzlichen Risikofaktoren wie Dyslipoproteinämie, Hypertonie oder Mikroalbuminurie sind besonders gefährdet.

Nach Studiendaten haben Typ-2-Diabetiker ohne durchgemachten Infarkt generell ein ähnlich hohes Risiko für Infarkt und Herztod wie Nicht-Diabetiker mit bereits durchgemachtem Infarkt. Natürlich ist bei Zuckerkranken das Risiko besonders hoch, wenn eine koronare Herzerkrankung bereits vorliegt.

Wie kommt es zum "diabetischen Herzen"? Bei Diabetikern mit metabolisch-vaskulärem Syndrom führt Hypertonie nicht selten zur linksventrikulären Dysfunktion mit allen Folgen für den Herzmuskel.

Auch schädigen Entgleisungen des Stoffwechsels das Herzgewebe, was durch Hyperglykämie (Glykierung von Proteinen) und erhöhte freie Fettsäuren besonders begünstigt wird. Vor allem bei Langzeitdiabetes kommt es zudem oft zu Mikroangiopathie, die auch den Herzmuskel nicht verschont.

Bei der Makroangiopathie handelt es sich im Grunde um eine Atherosklerose. Diese tritt bei Diabetikern häufig schon früh und stark ausgeprägt auf.

Besonderheiten bei Diabetes sind zum Beispiel die Mediasklerose, der fehlende Schutz vor der Menopause und der eher diffuse und nicht auf eine Stelle lokalisierte Befall der Koronarien.

Gefährliche Rhythmusstörungen

Hinzu kommt bei Diabetes die autonome Neuropathie. Diese führt immer wieder zu Rhythmusstörungen, die - wie nächtliche EKG-Messungen gezeigt haben - vom Patienten oft verschlafen werden. Dies kann auch gelegentlich die Ursache dafür sein, dass ein Patient ohne Infarkt tot im Bett aufgefunden wird.

Solche Todesfälle werden auch durch Hypoglykämien begünstigt. Diese sind ein erhebliches Risiko für kardiovaskuläre Ereignisse. Die Stoffwechsel-Einstellung eines zuckerkranken Patienten muss sorgfältig abgewogen werden. Das Hypoglykämie-Risiko wird zudem durch abendlichen Alkoholgenuss gefördert.

Auch Hyperglykämien schädigen das Gefäß-Endothel und steigern die Herzinfarktrate.

Die beste Herzkreislauf-Prävention wäre es natürlich, den Diabetes zu vermeiden. Dies müsste bei den zu 85 Prozent übergewichtigen Typ-2-Diabetikern eigentlich auch häufiger als bisher gelingen.

Denn Gewichtsabnahme führt oft zum Verschwinden der Hyperglykämie. Das Herz wird geschützt, wenn die blutzuckersenkende Therapie rasch nach Diagnose des Diabetes einsetzt, wie die UKPDS-Folgestudie gezeigt hat. Mittel der Wahl ist Metformin, das sich gut mit DPP4-Hemmern kombinieren lässt.

Therapie gegen Hypertonie

Sehr wichtig ist es, bei Patienten gegen die anderen Faktoren des metabolisch-vaskulären Syndroms vorzugehen. Gegen Hochdruck sind vorzugsweise ACE-Hemmer und Sartane zu verordnen, die auch der Niereninsuffizienz entgegenwirken.

Nierenkranke Diabetiker haben ein besonders hohes Herzinfarkt-Risiko. Mittel der Wahl gegen erhöhte Blutfette sind Statine, die ebenfalls nephroprotektiv wirken.

Wenn Statine allein nicht ausreichen oder wenn sie zu Muskelschmerzen oder gar zu Myopathie führen, bietet sich eine Kombination mit Ezetimib an.

Bei der antidiabetischen Therapie haben sich inkretinbasierte Substanzen wie DPP4-Hemmer oder die injizierbaren Präparate Exenatid, Liraglutid und Lixisenatid (insulinotroper Effekt ohne Hypoglykämien!) bewährt.

Im Experiment und in vorläufigen Studien gibt es zudem einen guten Anhalt dafür, dass sie kardioprotektive Effekte auf das Endothel und die Infarktgröße aufweisen.

Sulfonylharnstoffe haben - mit Ausnahme von Gliclacid - eher nachteilige Auswirkungen auf die Herzfunktion und sollten auch wegen ihrer unvorhersehbaren hypoglykämisierenden Wirkung möglichst selten eingesetzt werden.

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