Ärzte Zeitung, 30.11.2015

Bei Senioren mit Diabetes

Wird der Blutzucker oft zu krass gesenkt?

Schießen Hausärzte bei alten Diabetikern häufig über Therapieziele bei Blutzucker und Blutdruck hinaus? Das zumindest legt eine Analyse der Daten von US-Senioren nahe.

Von Robert Bublak

Schießen Hausärzte bei Alten übers Ziel hinaus?

Blutzucker im Zielbereich? Bei alten Menschen müssen auch die Risiken einer möglichen Übertherapie mit ins Kalkül gezogen werden.

© Alexander Raths / fotolia.com

ANN ARBOR. Passen Ärzte die medikamentöse Therapie bei alten Diabetikern an, wenn Blutdruck- und HbA1c-Werte sehr niedrig sind? Dieser Frage sind Forscher um Dr. Jeremy Sussman von der University of Michigan in Ann Arbor in einer retrospektiven Kohortenstudie nachgegangen.

Sie haben dazu die Blutdruck-Daten von mehr als 210.000 und die HbA1c-Werte von knapp 180.000 allgemeinärztlich behandelten Diabetikern im Alter über 70 Jahre analysiert (JAMA Intern Med 2015, online 26. Oktober).

Die Wissenschaftler gingen dabei von Erkenntnissen der ACCORD-Studie aus ("Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes"). In dieser Untersuchung hatte vor sieben Jahren bekanntlich eine intensive Therapie mit einem Ziel-HbA1c unter 6 Prozent im Vergleich zu 7,0-7,9 Prozent eine erhöhte Mortalität zur Folge, ohne dass die Rate kardiovaskulärer Ereignisse reduziert worden wäre.

Eine Blutdrucksenkung unter einen systolischen Wert von 120 statt 140 mmHg war ebenfalls nicht mit einer geringeren Rate tödlicher oder nicht tödlicher kardiovaskulärer Ereignisse assoziiert.

Empfehlung: Weniger ambitioniert behandeln!

Entsprechend sollten, so Sussman und Kollegen, Diabetiker mit derart niedrigen Werten weniger ambitioniert behandelt werden - zumal wenn sie alt sind und eine eingeschränkte Lebenserwartung haben. Das war aber nicht oder allenfalls in geringem Ausmaß der Fall.

So war nach den Studiendaten der Blutdruck bei etwa der Hälfte der Patienten sehr niedrig (unter 120/65 mmHg) oder jedenfalls moderat niedrig (systolisch unter 120-129 mmHg oder diastolisch unter 65 mmHg) eingestellt.

Das führte aber nur bei höchstens 19 Prozent der Patienten zu einer weniger intensiven Medikation. Dabei hatten nur die wenigsten Patienten mit sehr niedrigem Druck (0,2 Prozent) bei einer der folgenden Messungen Werte von 140 mmHg oder mehr.

Die Rate der Deintensivierung unterschied sich nicht allzu sehr von jener der Patienten, die keinen niedrigen Druck aufwiesen. Wie die Deintensivierungs-Quote von 15,1 Prozent in dieser Gruppe zustande kam, ließ sich aus den Daten nicht herauslesen; jedenfalls schied Übertherapie als Grund aus.

Bei jedem Vierten wurde die Medikation heruntergefahren

Etwa jeder fünfte alte Diabetiker erreichte HbA1c-Werte von unter 6,4 Prozent oder sogar unter 6,0 Prozent. Höchstens bei 27 Prozent dieser Patienten wurde die Medikation daraufhin heruntergefahren.

Das war aber auch bei 17,5 Prozent der Patienten der Fall, die höhere HbA1c-Werte aufwiesen. Die sehr niedrigen HbA1c-Werte erwiesen sich zudem als stabil, nur bei 0,8 Prozent der Patienten wurden in der Folge Werte von 7,5 Prozent und darüber gemessen.

Selbst der Zusammenhang der Therapiereduktion mit der geschätzten Restlebenserwartung war nicht sonderlich ausgeprägt. Für Patienten mit fünf verbleibenden Lebensjahren lag die Deintensivierungsrate für die Blutdruck-Medikation bei 19,8 Prozent.

Bei zu erwartenden fünf bis zehn Jahren erreichte die Quote 16,9 Prozent, bei mehr als zehn Jahren 14,7 Prozent. Die Anteile für die antidiabetische Therapie lauteten 21,3 Prozent, 18,5 Prozent und 17,2 Prozent.

Auch Nachteile ins Kalkül ziehen

"Eine Mäßigung der medikamentösen Behandlung aufgrund sehr niedriger Werte für Blutdruck und HbA1c ist selten, selbst bei alten Patienten, die deutlich unter den empfohlenen Werten liegen", schreiben Sussman und Mitarbeiter in ihrem Resümee.

Sie monieren, in den einschlägigen Leitlinien würden einseitig die Gefahren der Unter- und kaum die Risiken einer Übertherapie reflektiert. Ihrer Ansicht nach sollte sich das in Zukunft ändern - und teils hat es das ja auch schon.

Denn Ärzte müssten nicht nur den Nutzen, sondern ebenso mögliche Nachteile einer intensiven Therapie ins Kalkül ziehen.

Lesen Sie dazu auch den Kommentar:
Diabetestherapie nach Maß

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[30.11.2015, 10:52:19]
Dr. Thomas Georg Schätzler 
WENIGER IST MEHR! - "LESS IS MORE"!
Genau das ist es, was mich am Hype um die viel zu früh abgebrochene SPRINT-Studie ["Systolic Blood Pressure Intervention Trial"] mit Generalempfehlung zu lebenslanger massiver Blutdrucksenkung auf 120/80 mm Hg (nach RR) so verärgert: Denn dort hatte man explizit Pflegeheim-, Grad 3-Hypertonie-, therapieresistente Hypertonie-, Schlaganfall- und Diabetes-Patienten ausdrücklich
a u s g e s c h l o s s e n, was auch die Deutsche Hochdruckliga e.V. (DHL®) zur Kenntnis nehmen sollte.

Der Original-Titel der hier von ÄZ- und SpringerMedizin-Autor Robert Bublak mit der ÄZ-Schlagzeile "Wird der Blutzucker oft zu krass gesenkt?" hervorragend referierten JAMA-Publikation ist nicht umsonst: "LESS IS MORE - Rates of Deintensification of Blood Pressure and Glycemic Medication Treatment Based on Levels of Control and Life Expectancy in Older Patients With Diabetes Mellitus" (J. B. Sussmanet al.)

Wie schon die Ergebnisse der ACCORD-Studie ["Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes"] nahelegten: "Eine Blutdrucksenkung unter einen systolischen Wert von 120 statt 140 mmHg war ebenfalls nicht mit einer geringeren Rate tödlicher oder nicht tödlicher kardiovaskulärer Ereignisse assoziiert." Dies galt im Übrigen auch für eine aggressivere HbA1c-Senkung.

SPRINT ist also kein Motto für unsere älteren Bewegungs- und Kommunikations-eingeschränkten, multimorbiden Typ-2-Diabetikerinnen und Diabetiker. Eben nicht US-"fire and forget"-Schusswaffen- bzw. Hochdosis-Mentalität, sondern Therapie- und Evidenz-basierte, individuelle Behandlungsziele ["treat to target"] mit "choosing wisely"- Achtsamkeit in Klinik und Praxis der diabetologischen Hypertensiologie.

Mf+kG, Dr. med. Thomas G. Schätzler, FAfAM Dortmund
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