"Die Zielgröße heißt Teilhabe am Leben"

Ärzte Zeitung: Herr Professor Sieber, "Demografischer Wandel fordert Innovation" heißt das Motto des DGIM-Kongresses. Sie werden unter anderem eine Sitzung zum multimorbiden Patienten leiten und am 11. April zum "Wandel der Krankheiten" sprechen. Was wandelt sich denn?

Professor Cornel Sieber: In hohem Alter verändert sich das Zusammenspiel der verschiedenen Krankheiten, an denen der betagte Mensch leidet. Das hat Implikationen für dessen Selbstständigkeit. Denn darum geht es bei alten multimorbiden Menschen in erster Linie: um Funktionalität und Selbstständigkeit.

Wir haben bei der englischsprachigen Hauptsitzung "Impact of demographic changes on Internal Medicine" am 11. April zwei japanische Referenten zu Gast. Das ist für mich als Geriater und Alternsforscher besonders interessant, weil Japan eines der Länder mit der höchsten Lebenserwartung ist.

Es gibt dort eine gut etablierte Altersmedizin, gerade die Ernährungsmedizin hat einen hohen Stellenwert. Was wir in Japan außerdem vorgelebt bekommen, ist die Aufgeschlossenheit gegenüber technischen Innovationen, besonders was den Bereich Gerontotechnologie oder altersgerechte Assistenzsysteme (AAL - Ambient Assisted Living) betrifft.

Dort geht es darum, Hilfen für den hochbetagten Menschen zur Verfügung zu stellen, damit er im häuslichen Umfeld bleiben kann. In einer Sitzung am Dienstag werden wir solche Innovationen vorstellen.

Welche Hilfen sind das?

Sieber: Zum Beispiel die telemedizinische Überwachung von Vitalparametern oder elektronische Hilfen für die sichere Medikamentengabe. Medikamentendispenser enthalten nicht nur die Wochenration, sondern geben zum Einnahmezeitpunkt ein akustisches Signal ab, die richtige Stelle des Dispensers öffnet sich und die Tabletten können entnommen werden.

Es gibt Bewegungskontrollen für sturzgefährdete Patienten oder Internet-basierte Erinnerungshilfen für die Ernährung, mit denen etwa Angehörige informiert werden, dass dies oder jenes eingekauft werden muss.

Das geht bis hin zu Pflegerobotern, die ich persönlich allerdings eher kritisch sehe. Ich finde, wir sollten uns kritisch und kultursensitiv mit technischen Innovationen auseinandersetzen, wie sie zum Beispiel in Japan bereits praktiziert werden.

Was bedeutet das Kongressmotto also aus Sicht eines Geriaters?

Sieber: Es gibt drei Gründe für Hochaltrigkeit: regelmäßige Bewegung, ausgewogene Ernährung und Sozialkontakte. Genau dort liegen zugleich wesentliche Defizite geriatrischer Patienten.

Wenn ich meine Patienten frage: "Was erwarten Sie von mir als Altersmediziner?", dann geht es nicht um Überlebenszeiten, sondern die Antworten lauten sinngemäß: "Ich möchte meine Funktionalität erhalten oder wieder erreichen." Die therapeutische Zielgröße heißt "Teilhabe am Leben".

Ich versuche daher als Geriater eine Priorisierung der Diagnostik und Therapie insofern vorzunehmen, als damit Funktionalität erhalten werden kann. Ich betreibe häufig weniger eine klassische organ-zentrierte Medizin, wie sie mir ICD-Nummern und Leitlinien vorgeben, die ja mehr oder weniger auf Monopathologien abheben. Als Geriater muss ich die Krankheiten in ihrer Verschränkung miteinander betrachten.

Multimorbidität bedeutet implizit auch Polypharmazie...

Sieber: Von niedergelassenen Kolleginnen und Kollegen höre ich manchmal: "Jetzt habe ich Ihnen als Geriater diesen alten Menschen geschickt in der Hoffnung, dass er dann nicht mehr zwölf, sondern nur noch drei Medikamente nehmen muss." Doch das können wir nicht schaffen.

Polypharmazie ist nicht nur schlecht, sie ist auch eine Chance. Was wir Geriater häufig tun ist: wir schichten um. Zum Beispiel hinterfrage ich bei 80-Jährigen die Statine.

Das Ziel ist ja nicht, Spätkomplikationen in 15 Jahren zu verhindern. Andererseits können Statine eine Muskelschwäche auslösen und damit Stürze begünstigen. Also setze ich sie ab. Dann sehe ich bei diesem Patienten zum Beispiel mehrere osteoporotisch bedingte Wirbelkörperfrakturen, aber keine Osteoporose- und keine ausreichende Schmerzmedikation. Also beginne ich damit.

Wir müssen bei jedem einzelnen chronisch kranken alten Menschen herausfinden: Was ist für ihn hochrelevant? Meine Rolle als Geriater ist ähnlich der eines Reisebegleiters. Möchte ich eine Übermedikalisierung vermeiden, muss ich gemeinsam mit dem Patienten die Reiseroute bestimmen.

Der alte Mensch sagt mir, wohin er gern gehen würde und ich zeige mögliche Wege dorthin. Ab und zu muss ich sagen: Der Kilimandscharo ist vielleicht nicht das richtige Ziel.

Medikamente geben uns die Chance, Schmerz zu nehmen und Funktionalität zu gewährleisten. Das Hauptproblem ist, dass wir keine guten Datenbanken haben, die Interaktionen bei mehr als drei Medikamenten aufzeigen.

Die Listen, die wir haben wie die Priscus-Liste und andere, sind mehrheitlich Negativlisten. Aber wir finden wenige Informationen zu guten Alternativen.

Das führt uns direkt zur "Klug entscheiden"-Initiative der DGIM...

Sieber: Ich bin sehr froh, dass wir diesen Schwerpunkt in der DGIM in den nächsten Jahren weiter fortentwickeln werden. Im Vorstand haben wir von Anfang an entschieden, dass im Unterschied zur originären Choosing-wisely-Kampagne in den USA, die primär auf die Vermeidung von Überversorgung zielt, wir uns zusätzlich der Problematik der Unterversorgung stellen.

Das Ausgrenzen alter Menschen aus Diagnostik und Therapie, allein aufgrund des Alters, ist ethisch fragwürdig. Wir Geriater sagen: Ja, aufgrund des Alters kann es klug sein, bestimmte Dinge zu unterlassen, etwa unkritisch invasive Diagnostik zu betreiben, ohne zuvor die therapeutischen Optionen zu bedenken.

Sehr häufig finden wir bei ein und demselben hochaltrigen Patienten beides: das Fehlen notwendiger und das Vorhandensein überflüssiger Medikamente.

In zwölf Schwerpunkten hat die DGIM "Klug entscheiden"-Empfehlungen formuliert, die in vier Symposien vorgestellt werden sollen. Wie kontrovers waren die Diskussionen in der Konsensuskommission?

Sieber: Die Empfehlungen wurden innerhalb der Schwerpunktdisziplinen entwickelt. Wir als Vorstand der DGIM haben die Essenz dessen erhalten, was dort diskutiert worden ist. Diskussionen, die noch nicht überall ganz abgeschlossen sind.

Für den Bereich Altersmedizin kann ich sagen, dass es innerhalb der Deutschen Gesellschaft für Geriatrie wenig Dissenz gegeben hat. Dissenz gibt es im deutschsprachigen Raum jedoch durchaus zu den entsprechenden amerikanischen Choosing-wisely-Empfehlungen.

Im Bereich Diabetes setzen die nordamerikanischen Kollegen stark auf Metformin bei betagten Patienten, viel mehr als wir das sehen würden. Zweitens finden wir die faktische Ausgrenzung oraler Ernährungssupplemente nicht gerechtfertigt.

Es hat auch eine Mitgliederbefragung zu dem Thema "Klug entscheiden" gegeben. Wie fiel denn die Resonanz aus?

Sieber: Erfreulich viele DGIM-Mitglieder haben geantwortet und sich über alle Schwerpunkte hinweg beteiligt, viel mehr als bei anderen Befragungen. Von über 19.000 Mitgliedern haben mehr als 4100 den Fragebogen komplett ausgefüllt.

Das Interesse an diesem Thema ist also offensichtlich hoch. Die Ergebnisse der Mitgliederbefragung sind bereits publiziert worden. Sie bestätigen, dass Über- wie Unterversorgung häufig wahrgenommene Phänomene im Alltag sind.

Wo können Internisten und Allgemeinmediziner die Klug-entscheiden-Empfehlungen der einzelnen Schwerpunkte nachschlagen?

Sieber: Außer beim DGIM-Kongress werden wir die Empfehlungen natürlich auch noch in anderer Form zur Verfügung stellen. Wir Geriater haben zehn Empfehlungen auf unserer Homepage dggeriatrie.de veröffentlicht. Weitere Informationen finden sich auf awmf.org.

"Impact of demographic changes on Internal Medicine" am Montag, 11. April, von 10 bis 11:30 Uhr in Saal 11 des Congress Centers Rosengarten in Mannheim.