Ärzte Zeitung, 24.05.2016

Diabetischer Fuß und PAVK

Mehr Früherkennung, bitte!

Bei Verdacht auf ein diabetisches Fußsyndrom sollten stets auch die Beinarterien und Venen beachtet werden, denn ein neuroischämisches DFS ist keine Seltenheit.

Von Prof. Hellmut Mehnert

Bei Verdacht auf ein diabetisches Fußsyndrom sollten stets auch die Beinarterien und Venen beachtet werden, denn ein neuroischämisches DFS ist keine Seltenheit.

Prof. Hellmut Mehnert

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© sbra

Arbeitsschwerpunkte: Diabetologie, Ernährungs- und Stoffwechselleiden: Diesen Themen widmet sich Prof. Hellmut Mehnert seit über 50 Jahren.

Erfahrungen: 1967 hat er die weltweit größte Diabetes-Früherfassungsaktion gemacht sowie das erste und größte Schulungszentrum für Diabetiker in Deutschland gegründet.

Ehrung: Er ist Träger der Paracelsus-Medaille, der höchsten Auszeichnung der Deutschen Ärzteschaft.

Typisch für die Polyneuropathie sind warme Füße, kalte Füße im Liegen deuten auf eine Durchblutungsstörung hin. Bei der peripheren arteriellen Verschlusskrankheit (PAVK) führen Cholesterin-Ablagerungen in den Gefäßen zu Atherosklerose.

Schmerzen lokalisieren sich in der Regel unterhalb des Durchblutungshindernisses. So verursachen Verschlüsse der Oberschenkelarterie vor allem Beschwerden an Knien und Unterschenkeln; bei Flusshindernissen in der Beckenarterie schmerzt hingegen das gesamte Bein.

Knöchel-Arm-Index ist Standard

Zur Diagnostik der PAVK ist die Palpation der Fußpulse nach wie vor von Bedeutung. Standard ist es, den Blutdruck in den beiden Gefäßen im Bereich der Knöchel zu bestimmen und zudem mit einer Dopplersonde den Blutfluss hörbar zu machen.

Ist der Blutdruck am Oberarm höher als am Knöchel, dann ist auch bei beschwerdefreien Patienten eine Gefäßerkrankung an den Beinen bewiesen.

Mit der Duplexuntersuchung lassen sich dann Einengungen lokalisieren und deren Ausmaß feststellen. Auch andere bildgebende Verfahren, wie das MRT, sind von Bedeutung, während die Computer-Tomografie vor allem zum Einsatz kommt, wenn Patienten Metall im Körper tragen, etwa Herzschrittmacher oder implantierte Elektroden. In diesem Fall kann die Kernspintomografie nicht eingesetzt werden.

Zur Therapie muss gegen Risikofaktoren vorgegangen werden. Wichtig sind bei Diabetikern niedrige Zielwerte für eine Lipidsenkung (LDL) (70 mg/dl und weniger). Statine und Ezetimib sind die Medikamente der Wahl.

Ein erhöhter Blutdruck sollte auf Werte um 140/90 mmHg gesenkt werden, und zwar mit ACE-Hemmern oder Sartanen und eventuell Diuretika. Rauchen ist in jedem Fall verboten, Gehtraining ein entscheidender therapeutischer Beitrag.

Medikamente, die die Durchblutung der Beine direkt verbessern, gibt es -trotz anderslautender Informationen - nicht.

Generalisierte Mediasklerose häufig

Um die Einengungen in den Arterien zu beseitigen, hat sich die sichere und schmerzlose perkutane transluminale Angioplastie (PTA) bewährt. Bei Diabetikern ist eine multiple Verschlusskrankheit häufig (generalisierte Mediasklerose).

Daher lässt sich meist nicht mit einem Eingriff allein die Durchblutung des Gewebes wieder herstellen. Entscheidend ist es, die PAVK früh zu erkennen. Sind Wunden etwa infolge der Polyneuropathie erst einmal aufgetreten, ist die Prognose deutlich verschlechtert.

Insgesamt sind die Heilungs-Chancen bei DFS recht verschieden. Alleinige Durchblutungsstörungen sind selten und haben eine relativ gute Prognose, wenn nicht multiple Stenosen eine PTA erschweren.

Das ausschließlich Neuropathie-bedingte DFS sowie Mischformen haben hingegen keine gute Prognose, vor allem bei (zu) spät eingesetzter Behandlung.

Erschreckende Krankheitsbilder eines buchstäblich halb abgefaulten Fußes, den ein argloser Patient erstmals vorzeigt, sind nicht selten. Blande oder aber entzündete Ulzera gibt es vor allem am Fußballen.

Dies liegt an der häufigen Fehlbelastung: Die Achillessehne verkürzt sich durch Glykierungsprozesse infolge hoher Blutzuckerwerte und führt zu einem Spitzfuß. Grundpfeiler der Therapie von Wunden beim DFS sind Druckentlastung, Wundversorgung (Debridement) und gezielte Antibiose.

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