Therapie mit vielen Risiken

NEW YORK. Die US-Autoren Shelly Rivas und Amit G. Pandya von den Universitäten New York und Dallas fassen in einer Literaturübersicht die Ergebnisse der wichtigsten Studien zur Therapie von Melasmen zusammen (Am J Clin Dermatol 2013; 14: 359-376).

Die größte Wirksamkeit und Sicherheit in der Initialtherapie bescheinigen sie der topischen Dreifachkombination mit Hydrochinon als Hauptbestandteil, ergänzt durch Tretinoin und Fluocinolon-Acetat.

Tretinoin wird dabei eingesetzt, um die Penetration von Hydrochinon in die Haut zu verbessern. Das topische Steroid hilft, den zellulären Metabolismus und die Melaninproduktion zu regulieren. Den Autoren zufolge bleibt aber auch die Kombinationstherapie im Ergebnis unbefriedigend.

Etwa 40 Prozent aller Patienten entwickelten daraufhin Erytheme oder ihre Haut schälte sich. Generell sollten die Patienten nach der Behandlung Sonne meiden und Sonnencremes mit hohem Lichtschutzfaktor (über 30) benutzen.

Patienten, die Hydrochinon nicht vertragen, empfehlen die Autoren Vitamin C, dies wirke weniger irritierend. Azelainsäure sei nach der aktuellen Studienlage zwar ebenso effektiv wie Hydrochinon, allerdings ist die Substanz auch mit deutlich mehr Nebenwirkungen wie Erythemen und Hautirritationen belastet.

Besser vertragen wird im Allgemeinen offenbar Rucinol; dieses zeigte sich in Studien zumindest Placebo überlegen.

Wirken Weißmacher nur auf der Stirn?

Unter den im Handel befindlichen kosmetischen "Weißmachern" wird Thiospot® eine gewisse Wirksamkeit in der Behandlung von Hyperpigmentierungen der Stirn bescheinigt. Die Substanz soll angeblich das Enzym Tyrosinase hemmen. Für andere Gesichtsbereiche ist der Effekt jedoch nicht bestätigt.

Topische Tranexamsäure zeigte keinerlei Nutzen in der Behandlung von Melasmen, dafür aber reichlich Nebenwirkungen. Für Kojisäure (2 Prozent) wurde zumindest ein Zusatznutzen gefunden; die Substanz kann in Kombination mit 10 Prozentiger Glykolsäure das Ergebnis eines Hydrochinonpräparats verbessern.

Topische Retinoide sind offenbar auch als Monotherapie geeignet, allerdings kann es, so die Autoren, "viele Monate dauern", bis sich ein Effekt zeigt. Das Risiko für Hautreizungen ist bei dieser Therapie außerdem erheblich.

Nur als "zweite Wahl" eignet sich das sogenannte chemische Peeling. Generell besteht hier ein relativ hohes Risiko für Unverträglichkeit und therapiebedingte Hyperpigmentierungen.

Weder das Peeling mit Glykolsäure noch mit Salicylsäure verspricht bessere Wirkung als topische Präparate. Als Nebenwirkungen drohen außerdem Verbrennungen und Blutungen, sodass sich der Einsatz dieser Substanzen auf therapierefraktäre Fälle beschränken sollte, warnen die Experten.

Laser oder Licht: Sicherheitsbedenken und Rückfälle

Sicherheitsbedenken gibt es nach wie vor auch bei den Laser- oder Lichtverfahren. Die Ergebnisse variieren in den Studien erheblich, die Rückfallrate ist vor allem beim IPL-Verfahren (intense pulsed light) und beim QS-Nd:YAG-Laser relativ hoch.

An der fraktionierten Lichttherapie bemängelten die Autoren vor allem ihre schlechte Verträglichkeit und das hohen Risiko einer postinflammatorischen Hyperpigmentierung. Insgesamt, so das Resümee der Experten, haben die Laser- und Lichtverfahren ihren Platz allenfalls in der Drittlinientherapie, und hier vor allem bei hellhäutigen Patienten.

Ein "vielversprechender neuer Ansatz" ist nach Rivas und Pandya einzig der Pulse-Dye-Laser (PDL), der auf die vaskuläre Komponente des Melasmas abzielt.

Für die Dermatologen bemerkenswert: das Ergebnis hielt in einer Studie noch zwei Monate nach Ende der Therapiephase an. Damit bestehe Hoffnung, dass es sich hier um ein weniger rückfallträchtiges Verfahren handeln könnte.