Forschung und Praxis, 30.01.2006

Bei Karotisstenose ist differenzierte Therapie nötig

Neurologen beklagen seit langem, daß in Deutschland zu viele Eingriffe an der Arteria carotis interna gemacht werden. Selbst bei einer symptomatischen Karotisstenose (SKS) kann Zurückhaltung angebracht sein.

"Eingriffe bei Patienten mit symptomatischer Karotisstenose nutzen um so mehr, je rascher sie nach Auftreten der ersten Symptome erfolgen", betonte Professor Hans-Christian Koennecke vom Ev. Krankenhaus Königin Elisabeth Herzberge in Berlin. "Rasch" heißt für ihn innerhalb von ein bis drei Wochen. Denn jenseits dieses Zeitfensters steigt die Zahl der Patienten rasant, bei denen ein Eingriff ausgeführt werden müßte, um einen Schlaganfall oder einen Todesfall zu vermeiden.

So habe eine randomisierte Studie mit fast 6000 Patienten ergeben, daß bei einer mehr als 50prozentigen SKS lediglich bei fünf Patienten ein Eingriff nötig ist, um ein Ereignis innerhalb der nächsten fünf Jahre zu vermeiden. Dies gilt aber nur, wenn der Eingriff innerhalb der ersten zwei Wochen nach Symptombeginn erfolgt. Wird dagegen drei Monate oder länger gewartet, müssen schon 125 Patienten operiert oder mit einem Stent ausgestattet werden, um ein Ereignis zu verhindern (Lancet 2004, 363, 1491).

Männer und alte Menschen (ab 75 Jahren) profitieren überproportional, so daß auch verzögerte Eingriffe gerechtfertigt sein können. "Bei Frauen macht ein Eingriff dagegen überhaupt nur in den ersten Wochen Sinn", so Koennecke in Berlin. Auch der Grad der Stenose ist wichtig: Patienten mit über 70prozentiger SKS profitieren mehr von einem Eingriff als solche mit nur 50- bis 70prozentiger SKS. Allerdings: Bei der lange als sehr gefährlich eingestuften Subokklusion (99prozentige Stenose) sei der Nutzen deutlich geringer. In diesem Fall profitierten die Patienten von einem Eingriff nur in den ersten fünf Wochen.

Ähnliche Erfolge mit PTA / Stent und Thrombendarteriektomie

Bei der lange kontrovers diskutierten Frage, was besser ist, die Operation (Thrombendarteriektomie, TEA) oder der Kathetereingriff (PTA / Stent), haben sich die Fronten deutlich gelockert, wie der Internist Professor Wolfram Theiss von der TU München betonte. Mittlerweile würden das Akutergebnis und die Häufigkeit von Akutkomplikationen bei TEA und PTA / Stent als ähnlich angesehen.

Bei Risikopatienten für eine Op sei die PTA tendentiell überlegen. Bei Patienten ohne Risiko werde noch auf die Resultate mehrerer großer Studien gewartet, bei denen bisher vieles auf eine Gleichwertigkeit der Verfahren hindeute. Wichtig: "Die Indikation zur PTA stellt sich genauso kritisch wie die zur Operation", so Theiss in Berlin. (gvg)

Verdacht auf Karotisstenose: Was ist typisch und was nicht?

Viele Symptome, die oft mit einer Karotisstenose in Verbindung gebracht werden, sind dafür keineswegs typisch. Eine symptomatische Karotisstenose werde in der Praxis zu häufig diagnostiziert, sagte in Berlin Professor Hans-Christian Koennecke.

So liege die Ursache für neurologisch bedingte Synkopen in der Formatio reticularis und damit weit jenseits des Perfusionsareals der Arteria carotis. Ebenfalls kein "Karotis-Symptom" sei der oft bei Überweisungen zum Doppler angegebene Schwindel. Auch Doppelbilder, Blitze vor den Augen und Kopfschmerzen haben mit der Arteria carotis nichts zu tun.

Selten, aber hoch verdächtig, ist dagegen die Amaurosis fugax, eine temporäre, einseitige Blindheit, die der Patient als "Vorhang vor dem Auge" empfindet. Häufiger sind Halbseitensymptome aller Art, also Empfindungsstörungen, Aphasien und Dysarthrien, außerdem die homonyme Hemianopsie als halbseitige Gesichtsfeldstörung. Die Symptome einer Karotisstenose beginnen plötzlich und sind immer schmerzlos. (gvg)

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