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Forschung und Praxis, 27.02.2006

Metabolisches Syndrom - hilfreiche Diagnose oder fragliches Konzept?

Diskussion über die Bedeutung einer häufigen Risikokonstellation für die Praxis

Alle reden vom metabolischen Syndrom. Was aber ist darunter zu verstehen? Noch gleicht das so bezeichnete Konzept einer Baustelle, auf der ständig an immer wieder modifizierten Definitionsvarianten gearbeitet wird. Für einen Praktiker macht dies das Verständnis der Sache nicht gerade einfach. Erst jüngst hat sich unter den Experten eine Kontroverse an der Frage entzündet, worin Sinn und diagnostischer Nutzen des wie auch immer definierten metabolischen Syndroms in der Praxis denn eigentlich bestünden.

Peter Overbeck

Daß die Beseitigung von einzelnen Risikofaktoren wie Hyperlipidämie oder Hypertonie ein Hebel ist, um die Entwicklung von kardiovaskulären Erkrankungen zu bremsen, wird kaum jemand mehr bezweifeln. Je besser sich anhand von Risikomerkmalen Personen mit einem hohen Risiko für künftige Herz-Kreislauf-Erkrankungen frühzeitig identifizieren lassen, um so effektiver lassen sich präventive Maßnahmen nutzen.

Metabolisches Syndrom: Definition der WHO

Insulinresistenz, entsprechend einem der folgenden Kriterien:

  • Typ-2-Diabetes
  • Erhöhte Nüchternglukose
  • Pathologische Glukosetoleranz

Zusätzlich zwei der folgenden Kriterien:

  • Blutdruckmedikamente oder Blutdruck systolisch ≥ 140 mmHg, diastolisch ≥ 90 mmHg
  • Plasmatriglyzeride > 150 mg/dl
  • HDL-Cholesterin für Männer < 35 mg/dl oder < 39 mg/dl bei Frauen
  • BMI > 30 kg/m2 und/oder Waist-hip-Ratio > 0,9 bei Männern oder > 0,85 bei Frauen
  • Albuminausscheidung im Urin ≥ 20 µg/min oder Albumin: Kreatinin ≥ 30 mg/g
Tabelle: Forschung und Praxis / Ärzte Zeitung
In der 1999 veröffentlichten Definition der WHO bildete die Insulinresistenz die essentielle Komponente des metabolischen Syndroms.

Globales Risiko wurde stärker ins Blickfeld gerückt

Inzwischen setzt sich die Einsicht durch, daß dabei der Blick nicht am einzelnen Risikofaktor haften bleiben darf. Der Konsensus, daß nicht allein die Hyperglykämie oder der erhöhte Cholesterinspiegel, sondern die Gesamtheit der vorliegenden Risikofaktoren maßgeblich für die vorzeitige Entwicklung von Gefäßerkrankungen ist, hat etwa Kardiologen und Diabetologen einander näher gebracht.

Abschätzung des globalen individuellen Risikos als Entscheidungsgrundlage für die zu treffenden therapeutischen Maßnahmen zur effektiven Risikoreduktion ist also gefordert. Als dafür hilfreiches Werkzeug ist außer diversen Risiko-Scores (Framingham, PROCAM, SCORE) schon vor einigen Jahren auch der Begriff des metabolischen Syndroms ins Spiel gebracht worden.

Er beschreibt eine oft anzutreffende Anhäufung (Cluster) von Risikofaktoren wie bauchbetonte Fettsucht, Hypertonie, Dyslipidämie (niedriges HDL-Cholesterin und erhöhte Triglyzerid-Spiegel) und gestörter Glukosestoffwechsel, die in dieser Konstellation mit einem erhöhten Risiko sowohl für atherosklerotische Gefäßerkrankungen als auch Diabetes mellitus assoziiert ist.

Metabolisches Syndrom nach ATP III (Adult Treatment Panel III)
Risikofaktor Positiv bei
Abdominelle Fettsucht, Taillenumfang
(gemessen in Nabelhöhe)
 
  • Männer
  • Frauen
> 102 cm
> 88 cm

Triglyzeride

> 150 mg/dl

HDL-Cholesterin

 
  • Männer
  • Frauen
< 40 mg/dl
< 50 mg/dl
Blutdruck ≥ 130/85 mmHg
Nüchternglukose > 110 mg/dl
Tabelle: Forschung und Praxis / Ärzte Zeitung

Nach der ATP-III-Definition ist verlangt, daß mindestens drei der fünf Kriterien erfüllt sind.

Als praktischer Vorteil wird dem Begriff metabolisches Syndrom zugute gehalten, daß er etwa beim Nachweis einer Hypertonie automatisch an die notwendige Suche nach möglichen weiteren Risikofaktoren erinnert. Also ein griffiges sprachliches Vehikel, das den richtigen Blickwinkel für die globale Risikoabschätzung schafft.

Ein weiterer möglicher Nutzen wird darin gesehen, daß die semantische Vereinigung multipler Risiken im Syndrom die Aufmerksamkeit stärker als einzelne Risikofaktoren darauf lenkt, daß Handlungsbedarf besteht, vor allem was die Änderung des Verhaltens hin zu einer gesünderen Lebensweise mit Gewichtsreduktion und mehr Bewegung betrifft.

Suche nach einer gemeinsamen Krankheitsursache

Im Unterschied zu den gebräuchlichen Risiko-Scores sollte das metabolische Syndrom aber mehr sein als nur eine nach rein statistischen Kriterien vorgenommene Zusammenstellung von Risikofaktoren zur Prognoseabschätzung. Immer schon gab es Bemühungen, hinter dieser Zusammenfügung von Symptomen zum Syndrom auch eine gemeinsame Ursache als alle Komponenten verbindende Krankheitsbasis zu entdecken.

Diese Suche hat allerdings bisher noch zu keinem definitiven Ergebnis geführt. Sie ist aber ein wesentlicher Grund dafür, daß es - je nachdem, welche Veränderung gerade als grundlegend favorisiert wurde - mehrfach zu Modifikationen der Syndrom-Definition kam.

So basiert die 1999 von der WHO vorgeschlagene Definition wesentlich auf der Insulinresistenz. Schon 1988 hatte Gerald Reaven bei seiner Beschreibung des "Syndrom X" der Insulinresistenz einen zentralen Stellenwert verliehen. Allerdings kollidierte die Insulinresistenz als essentielle Komponente der WHO-Definition ein wenig mit den diagnostischen Möglichkeiten in der Praxis. Welcher Arzt ist schon in der Lage, im Praxisalltag Bestimmungen der Insulinresistenz vorzunehmen?

Metabolisches Syndrom nach der IDF (International Diabetes Federation)
Risikofaktor Positiv bei
Abdominelle Fettsucht, Taillenumfang
(gemessen in Nabelhöhe)
 
  • Männer
  • Frauen
> 94 cm
> 80 cm

Triglyzeride

> 150 mg/dl

HDL-Cholesterin

 
  • Männer
  • Frauen
< 40 mg/dl
< 50 mg/dl

Blutdruck

≥ 130/85 mmHg
Nüchternglukose > 100 mg/dl
Tabelle: Forschung und Praxis / Ärzte Zeitung
In der IDF-Version sind die Grenzwerte für den Taillenumfang nach unten korrigiert worden.

Nachfolgende Definitionen sind unter anderem deshalb weniger "glykozentrisch" ausgerichtet. Sie stellen dafür stärker die abdominelle Adipositas als diagnostisches Kriterium heraus. Die amerikanischen Autoren der ATP-III-Definition (Adult Treatment Panel III) halten das metabolische Syndrom für einen "Meister der Verkleidung".

Sie stellten fünf Kriterien für dessen Diagnose auf, von denen mindestens drei erfüllt sein müssen. Daraus ergibt sich eine Vielzahl von möglichen Kombinationen und somit unterschiedlichen Ausprägungen dieses Syndroms. In diesem Spektrum von variablen "Verkleidungen" noch den diagnostischen Überblick zu behalten, dürfte im Praxisalltag nicht einfach sein. Erschwerend kommt hinzu, daß je nach Definitionsvariante für darin aufgelistete Risikomarker wie etwa Bauchumfang unterschiedliche Grenzwerte veranschlagt werden.

Kritische Beurteilung durch zwei Diabetes-Gesellschaften

Diese Unübersichtlichkeit war unter anderem Anlaß für die beiden Dachorganisationen der europäischen und amerikanischen Diabetes-Gesellschaften (ADA / EASD), in einer im September 2005 veröffentlichten Stellungnahme mit dem metabolischen Syndrom in seiner bisherigen Form kritisch zu Gericht zu gehen.

Im Ausgangspunkt wird dabei das Faktum, daß die Koinzidenz bestimmter kardiovaskulärer Risikofaktoren ein häufiges Phänomen ist, ebenso wenig in Abrede gestellt wie die Tatsache, daß von dieser Konstellation ein erhöhtes Diabetes- und KHK-Risiko ausgeht. Auch der praktische Nutzwert, diese Koinzidenz von Risikofaktoren sprachlich zum Ausdruck zu bringen und so die Erinnerung an deren Anhäufung dauerhaft wach zu halten, wird zumindest mit Blick auf die geschichtliche Anfangsphase des Konzepts positiv bewertet.

Inzwischen jedoch, so die Kritik, habe der Begriff metabolisches Syndrom ein Eigenleben erlangt und sei mit Bedeutungen überfrachtet worden, die nach dem aktuellen wissenschaftlichen Kenntnisstand als nicht gerechtfertigt erschienen.

Das metabolische Syndrom ist zwar ein guter Prädiktor für die künftige Diabetes-Entwicklung. In Zweifel ziehen die ADA/EASD-Experten allerdings die Behauptung, daß sich damit Personen mit hohem KHK-Risiko besser als auf konventionelle Weise identifizieren lassen.

Nach ihrer Ansicht gibt es keine Belege dafür, daß das mit dem metabolischen Syndrom assoziierte Risiko über das hinausgeht, was sich bereits auf Basis seiner einzelnen Komponenten an Risiko für kardiovaskuläre Erkrankungen bestimmen läßt. Das Ganze sei, was die prognostische Information betrifft, nicht mehr als die Summe seiner Teile.

Keiner der bisherigen Versuche, das metabolische Syndrom auf eine einheitliche ätiologische Basis zu stellen, hat nach Ansicht der ADA / EASD-Experten zu einer befriedigenden Lösung geführt. Die Hypothese etwa, daß die Insulinresistenz das einigende Band zwischen den im Syndrom repräsentierten Risikofaktoren sei, halten sie für wenig plausibel.

Insofern sei keine klare Basis gegeben, um präzise angeben zu können, welche sonstigen Risikofaktoren eventuell noch dem metabolischen Syndrom zuzurechnen seien und welche nicht. Aufgrund der unleugbaren Koinzidenz schließen sie aber auch nicht grundsätzlich aus, daß ein noch zu entdeckender ätiologischer Zusammenhang bestehen könnte.

Bedenken wegen fehlender Konsequenzen für die Therapie

Einen Praxisnutzen können die Kritiker am metabolischen Syndrom in den derzeitigen Versionen im übrigen auch deshalb nicht entdecken, weil diese Diagnose keine Konsequenzen für die Therapie habe. Die Behandlung beim metabolischen Syndrom unterscheide sich in nichts von der nach Maßgabe jedes einzelnen Risikofaktors vorgenommenen Behandlung, lautet ihr Einwand.

Bevor das metabolische Syndrom als taugliches Konzept Eingang in die Praxis finden kann, bedürfe es noch erheblicher weiterer Forschungsanstrengungen. Bis dahin bleibe es beim "business as usual": Jeder Patient mit kardiovaskulären Risikofaktoren müsse gewissenhaft auf mögliche weitere Risikofaktoren hin untersucht werden und dann entsprechend seines Gesamtrisikos behandelt werden.

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