Ärzte Zeitung, 01.10.2007

Eine neue Kombination könnte Infarkt-Risiko stark mindern

Kombiniert mit einem Prostaglandin-D2-Blocker wird Niacin besser vertragen / Zur Steigerung des HDL kommt eine Senkung des LDL hinzu

Wenn alles gut geht, wird es in der Therapie von Patienten mit Koronarer Herzkrankheit in zwei, drei Jahren einen neuen Schub geben. Mit einem neuen Medikament zur Modifikation der Lipidspiegel im Blut kann, wie es aussieht, das Risiko für kardiovaskuläre Ereignisse wie Herzinfarkt, Schlaganfall oder Angina-pectoris noch einmal erheblich gesenkt werden.

Von Hagen Rudolph

Bei der primären und sekundären Prävention der Koronaren Herzkrankheit dreht sich seit mehr als 15 Jahren - seit es Statine gibt - alles um das LDL-Cholesterin. Immerhin kann man Sterblichkeit und Morbidität durch LDL-Senkung mit Statinen um bis zu 40 Prozent verringern. Dass die Erhöhung der Werte eines anderen Cholesterins, des HDL, zusätzliche Fortschritte bringen müsste, ist zwar ebenso lange in der Diskussion, auch steht dafür längst eine unbestritten wirksame Substanz zur Verfügung: das Niacin (Nikotinsäure).

Eine lästige Wirkung kann die Therapie stören

Aber das Niacin, das nicht nur das HDL erhöht, sondern auch noch den Vorteil hat, die Triglyzeride und auch noch das LDL und das Lipoprotein(a) zu reduzieren, hat sich wegen einer sehr lästigen Nebenwirkung nicht durchsetzen können. Patienten leiden unter Flush, unter starken Hautrötungen und Hitzeempfindungen, die bis zu Sonnenbrand-ähnlichen Symptomen gehen, besonders im Gesicht und im Nackenbereich. Hervorgerufen werden sie vor allem durch das Gewebshormon Prostaglandin D2 (PGD2), das die Gefäße erweitert.

Mit der Substanz Laropiprant, entwickelt vom Arzneimittelhersteller MSD, kann der Rezeptor für dieses Hormon blockiert und somit die Nebenwirkung reduziert werden. Eine Kombination aus Niacin und dem PGD2-Blocker müsste somit ein wirkungsstarkes und zugleich nebenwirkungsarmes Medikament abgeben.

Mit einer doppelblinden, randomisierten und Placebo-kontrollierten Phase-III-Studie, an der mehr als 1600 Patienten mit einer Dyslipidämie teilgenommen haben, ist nun die Wirksamkeit und Verträglichkeit solch eines Kombi-Medikamentes geprüft worden. Es hat den Namen Cordaptive®, stammt ebenfalls von MSD und ist bei der US-amerikanischen Zulassungsbehörde FDA zur Beobachtung schon angenommen worden.

Zwei Drittel der Patienten bekamen bereits Statine

Ergebnisse der Phase-III-Studie, für die die Patienten ein halbes Jahr lang entweder mit Placebo oder mit Niacin oder mit dem Kombi-Medikament behandelt worden sind, sind erstmals beim Kongress der europäischen Kardiologen in Wien vorgestellt worden. Zwei Drittel der Patienten bekamen im übrigen schon vor der Studie und auch während der Studie Statine. Diese normale Behandlung lief unter Placebo.

Die Ergebnisse beim LDL, HDL und bei den Triglyzeriden waren etwa so, wie sie erwartet worden waren. Mit Niacin allein (2 Gramm täglich) und mit der Kombination aus Niacin (2 g) und PGD2-Blocker wurden im Vergleich zu Placebo die Werte in gleichem Maß modifiziert. Das LDL ging um etwa 18 Prozent nach unten, die Triglyzeride sanken um etwa 25 Prozent, und das HDL stieg um etwa 20 Prozent. Und das jeweils unabhängig davon, ob die Patienten auch Statine bekamen.

Für einen Einsatz in der täglichen Praxis entscheidend sind aber nicht nur diese Laborparameter, entscheidend ist am Ende die Verträglichkeit. Flush wurde zwar nicht komplett verhindert, trat mit der Kombination aber signifikant weniger häufig auf als mit Niacin allein und war, was den Schweregrad betrifft, weniger belastend. Wegen des Flushes brachen 22 Prozent in der Niacin-Gruppe die Studie ab, aber nur 10 Prozent in der Kombinationsgruppe.

Was eine HDL-Erhöhung (die positiven Folgen einer Triglyzerid-Modifikation noch gar nicht einkalkuliert) den Patienten bringen könnte, hat in Wien Professor Greg Brown von der Universität in Seattle im US-Staat Washington nach einer einfachen Formel auf der Basis von Daten aus der Framingham-Studie vorgerechnet. Danach braucht man nur die Prozentzahlen für die LDL-Senkung und die HDL-Erhöhung zu addieren, um das prozentuale Ausmaß der Risikoreduzierung zu erhalten. Beispiel: Wird das LDL um 40 bis 50 Prozent gesenkt und das HDL um 20 Prozent erhöht, wird das Risiko für ein kardiovaskuläres Ereignis um 60 bis 70 Prozent verringert.

Das sind Dimensionen, die, fast wie die Einführung der Statine damals, eine kleine Revolution versprechen.

Eine Studie, mit der überprüft wird, ob auch diesmal das Versprechen gehalten wird, ist bereits in Angriff genommen worden. Es ist eine der ganz großen Studien in der Herz-Kreislauf-Medizin. Sie heißt HPD2-TRIVE*, wird geleitet von der Wissenschaftlern der Oxford-Universität in England. Teilnehmen sollen mehr als 20 000 Patienten aus dem Vereinigten Königreich, aus Skandinavien und aus China. Die Kosten: Weit über 100 Millionen Euro.

Wer so viel investiert, muss sehr viel für möglich halten.

*Heart Protection Study 2 - Treatment of HDL to Reduce the Incidence of Vascular Events

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