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Ärzte Zeitung, 11.10.2011

Hintergrund

Brustschmerz leicht einschätzen - mit dem Marburger Herz-Score

Brustschmerz: KHK, Reflux oder Muskelproblem? Bevor Hausärzte mit einer aufwändigen Diagnostik starten, können sie die mögliche Ursache einfach eingrenzen - mit dem "Marburger Herz-Score".

Von Marlinde Lehmann

Steckt hinter dem Brustschmerz eine KHK? Ein einfacher Score hilft, dies zu klären

Brustschmerz-Patienten ohne vorbekannte KHK sollten vom Arzt eher allgemein befragt werden, rät die DEGAM.

© ArTo / fotolia.com

Das Spektrum der bisherigen hausarztgerechten Leitlinien wird jetzt durch die Leitlinie "Brustschmerz" der Deutschen Gesellschaft für Allgemeinmedizin und Familienmedizin e.V. (DEGAM) erweitert.

Das Ziel der Autoren: Hausärzte sollen darin unterstützt werden, ihr Vorgehen bei der Einschätzung des Symptoms "Brustschmerz" zu optimieren.

"Diese Leitlinie versucht", schreiben sie, "sich dem Dilemma der Primärversorgung zu stellen: einerseits die Sensitivität zu maximieren (keine ernsthafte Erkrankung zu übersehen), andererseits die Spezifität zu bedenken (Vermeidung von Überdiagnostik und Überbehandlung)."

Zunächst Ausschluss einer direkten vitalen Bedrohung

Selbstverständlich geht es auch in der neuen DEGAM-Leitlinie "Brustschmerz" im ersten Schritt darum, auf Basis einer Ersteinschätzung Patienten in einer unmittelbar vital bedrohlichen Situation zu identifizieren und eine zügige Einweisung in die Klinik zu veranlassen. Unverzichtbar ist immer der Blick auf das Herz.

Als nützliches Instrument sieht die DEGAM dabei den "Marburger Herz-Score", der dazu beiträgt, die Wahrscheinlichkeit einer koronaren Herzkrankheit als Ursache des Brustschmerzes einzuschätzen. Der Score wurde für die hausärztliche Versorgungsebene entwickelt und validiert.

Angewandt werden kann und sollte der Score bei allen mindestens 18-jährigen Patienten mit oder ohne vorbekannte KHK, die über neu aufgetretenen oder veränderten Brustschmerz berichten.

Dabei sollte der Brustschmerz - gemeint sind dabei etwa als Schmerzen oder Missempfindungen im Bereich des anterioren Thorax beschriebene Beschwerden - der Haupt- oder Nebenberatungsanlass sein, unabhängig von der konkreten Lokalisation oder Ausstrahlung.

Steckt hinter dem Brustschmerz eine KHK?

Einsicht der DEGAM-Leitlinie: http://leitlinien.degam.de/index.php?id=950 

Der Marburger Herz-Score bewertet fünf schnell zu erfassende Kriterien. Jeweils ein Punkt wird vergeben, wenn zutrifft:

  • Es handelt sich um einen mindestens 55 Jahre alten Patienten oder um eine mindestens 65 Jahre alte Patientin.
  • Der Patient vermutet eine Herzkrankheit als Ursache.

In diesem Fall sollten Ärzte Brustschmerz-Patienten ohne vorbekannte KHK Fragen dazu eher allgemein stellen, rät die DEGAM. Eine Frage könnte etwa lauten: "Viele Menschen machen sich bei solchen Schmerzen Sorgen, dass es das Herz sein könnte.

Vermuten Sie das auch?" oder, falls der Patient schon eine Andeutung in dieseRichtunggemacht habe: "Verstehe ich richtig: Sie vermuten, dass die Beschwerden etwas mit dem Herzen zu tun haben?" Die Frage solle weder suggestiv wirken noch den Eindruck erwecken, dass eine kardiale Ursache vermutet wird, betont die DEGAM.

Patienten mit einer bekannten KHK sollten gezielter befragt werden, ob und wie sich die aktuellen Beschwerden zur bisher erlebten Symptomatik der KHK verhalten.

  • Die Schmerzen sind abhängig von körperlicher Belastung. Als "ja" sei zu bewerten, wenn die Schmerzen durch körperliche Belastung ausgelöst oder verstärkt werden (oder nach Ende der Belastung wieder abklingen), so die DEGAM. Nicht als "ja" zu werten sei, wenn die Schmerzen durch bestimmte Bewegungs- oder Haltungsmuster getriggert sind.
  • Die Schmerzen sind durch Palpation nicht reproduzierbar.
  • Es ist bereits eine vaskuläre Erkrankung bekannt. Hierzu zählen allein atherosklerotische Gefäßerkrankungen (KHK, PAVK, Schlaganfall, TIA)

Bei einem Scorewert von maximal zwei Punkten sei die Wahrscheinlichkeit einer KHK so gering (unter fünf Prozent), dass eine weitere Diagnostik in diese Richtung nicht sinnvoll erscheine, heißt es in Leitlinie.

Um den Gegebenheiten des Einzelfalls gerecht zu werden, sollten die Ergebnisse des Scores aber mit der eigenen klinischen Einschätzung und mit dem klinischen Gesamtbild abgeglichen werden. Gegebenenfalls führe dies zu einer Revision des Ergebnisses.

Bei drei oder mehr Score-Punkten muss geklärt werden, ob ein akutes Koronarsyndrom vorliegt.

Ablauf der Diagnostik hängt ab vom Einzelfall

In welcher Reihenfolge die übrigen nicht-kardialen Ursachenbereiche - hierzu zählen psychogene, neuromuskuloskelettale, pneumologische und gastrointestinale - evaluiert werden, müsse vom Einzelfall abhängig gemacht werden, so die Leitlinien-Autoren.

Wichtig ist ihnen dabei die Empfehlung, dass psychische, somatische und soziale Informationen von Beginn an erhoben und eine frühzeitige Fixierung vor allem auf somatische Ursachen vermieden werden sollte.

Während der gesamten Episode, so rät die DEGAM, sollte gemeinsam mit dem Patienten eine positive Erklärung für die Beschwerden erarbeitet werden. Informationen wie "Sie haben nichts" seien im Gespräch mit dem Betroffenen unzureichend oder sogar kontraproduktiv.

Bestellung der DEGAM-Leitlinie unter www.omikronverlag.de oder Einsicht der Leitlinie unter http://leitlinien.degam.de

Lesen Sie dazu auch den Kommentar:
Das alltägliche Dilemma

Lesen Sie dazu auch:
Brustschmerz - das Herz ist es oft nicht

[12.10.2011, 09:39:37]
Dr. Jürgen Schmidt 
Doktor vor der Leitlinie ratlos
Wer sich die Kurzfassung der Leitlinie Brustschmerz der DEGAM Erkenntnis suchend anschaut, steht vor einem simplifizierenden ungeeigneten Algorithmus, der neugierig auf die Langfassung macht. Diese – aus zahlreichen Übersichtsarbeiten zur Häufigkeit von Symptomen, sowie offensichtlich aus Lehrbüchern der Inneren Medizin entwickelt - , mag zu einer Überprüfung des eigenen Wissens geeignet sein, ihre Anwendbarkeit am konkreten Fall erscheint nahezu unmöglich.

Was nützt es, typische Symptomkonstellationen zu kennen, wenn man nicht die pathophysiologischen Grundlagen, warum das eine oder andere Leitsymptom fehlen kann, gelernt hat und diagnostisch einbezieht ? Was nützt es, beim Thoraxschmerz auch den Zoster im Hinterkopf zu haben, wenn man nicht weiß, dass der alarmierende Schmerz einige Tage vor den Effloreszenzen auftreten kann und die Methode zur Identifizierung kennt?
Wer einmal eine Lungenembolie gesehen hat, die als bewegungsabhängiger Rückenschmerz vorgetragen wurde und die sehr diskreten Symptome einer Beinvenenthrombose übersehen, oder gar nicht gesucht hat, dem hilft eine solche Leitlinie ebenfalls nicht weiter.

Wer schließlich als Internist am Montagmorgen die Fälle aufarbeitet, die von fachfremden Kollegen am Wochenende "abwartend offen gelassen" wurden, mag auch nicht an den Bildungserfolg derartiger Leitlinien denken.
Denn nur umfangreiche Erfahrung und Wissen, die beispielsweise während einer internistischen Weiterbildung und einer langjährigen Tätigkeit im ambulanten Notdienst erworben wurden, (wo Thoraxsyndrome tagtäglich begegnen) und nicht ein algorithmisches, sondern ein vernetztes pathophysiologisch geprägtes Denken und eine subtile Erhebung der Anamnese und Befunde stellen die adäquate Ausrüstung für die Praxiswirklichkeit dar, die durch Leitlinien dieser Art und Algorithmen nicht zu ersetzen sind.
Der Versuch der DEGAM, die Denkmuster der Leitlinien, die sich für spezifische Entscheidungsprozesse sehr gut eignen, auf hoch komplexe Symptomkonstellationen und Krankheitsbilder anzuwenden, zeigt nicht die „Problemlösungskompetenz“ der Allgemeinmedizin auf, sondern ihre Grenzen.
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