Ärzte Zeitung, 10.04.2013

Diabetiker mit KHK

Art der Symptome sagt nichts über Prognose aus

Manche Diabetiker mit Koronarerkrankung weisen Angina-Pectoris-Symptome auf, andere jedoch nicht: Wer von ihnen hat ein höheres Risiko für Herzinfarkte und Schlaganfälle? Da gibt es keine signifikanten Unterschiede, hat jetzt eine Studie gezeigt.

Von Peter Overbeck

Art der Symptome sagt nichts über Prognose aus

Nicht die Angina-pectoris-Symptome, sondern Ischämien sind entscheidend für die Prognose.

© imago

NEU-ISENBURG. Das klinische Bild der stabilen KHK ist vielschichtig.

Bei vielen Patienten korrelieren Myokardischämien mit typischen belastungsabhängigen Angina-pectoris-Attacken, bei anderen kommt es zu Beschwerden wie Dyspnoe als mögliches Zeichen einer ischämiebedingten linksventrikulären Dysfunktion.

Wieder andere spüren gar nichts von der Mangeldurchblutung des Myokards.

Sind diese Unterschiede in der Symptomatik von prognostischer Bedeutung? Die vorliegenden Daten erlauben keine schlüssige Antwort auf diese Frage.

Denkbar ist etwa, dass pektanginöse Symptome als Warnsignal frühzeitig auf Ischämien aufmerksam machen und therapeutische Maßnahmen nach sich ziehen, die prognostisch von Vorteil sind.

Bei asymptomatischen Patienten könnten Ischämien dagegen unbemerkt eine schädigende Wirkung auf das Myokard ausüben und etwa durch Induktion von lebensbedrohlichen Arrhythmien die Prognose verschlechtern.

Daten der BARI-2D-Studie als Basis

BARI-2D-Studie

Ausgangsfrage der 2009 publizierten Hauptstudie war: Ist eine routinemäßige Revaskularisation zusätzlich zur optimalen medikamentösen Therapie bei Patienten mit Typ-2-Diabetes und stabiler KHK von additivem Nutzen?

Ergebnis: Insgesamt 2368 Diabetiker mit dokumentierter KHK waren an der Studie beteiligt. Nach fünf Jahren waren die Überlebensraten in der Gruppe mit zusätzlicher Revaskularisation und der Gruppe mit alleiniger medikamentöser Therapie nicht signifikant unterschiedlich (88,3 Prozent versus 87,8 Prozent).

Die Initiatoren der BARI-2D-Studie wollten der Sache nun auf den Grund gehen. Zur Erinnerung: Hauptergebnis dieser 2009 publizierten Studie war, dass bei Diabetikern mit KHK eine Strategie der sofortigen perkutanen Revaskularisation Todesfälle und Herzinfarkte nicht stärker reduziert als eine alleinige medikamentöse Therapie gemäß den Leitlinien.

An der Studie waren 2368 Patienten mit Typ-2-Diabetes und nachgewiesener stabiler KHK beteiligt, deren Nachbeobachtung sich über mehr als fünf Jahre erstreckte.

Vor Studienbeginn hatten 1434 Teilnehmer (61 Prozent) Angina-Pectoris-Symptome, bei 506 (21 Prozent) wurde ein "Angina-Äquivalent" (etwa Dyspnoe oder Fatigue) festgestellt; 428 Patienten (18 Prozent) hatten weder Angina pectoris noch äquivalente Symptome.

In ihrer aktuellen Analyse hat die BARI-2D-Studiengruppe unter Leitung von Dr. Gilles Dagenais aus Quebec jetzt den Symptom-Status der Patienten - nach Adjustierung für Unterschiede in Ausgangsvariablen - in Beziehung zur beobachteten Inzidenz von Todesfällen, Herzinfarkten und Schlaganfällen gesetzt.

Kein Unterschied bei der Mortalität

Die Analyse ergab annähernd gleiche Ereignisraten in den drei Gruppen. So waren etwa die Mortalitätsraten mit 12 Prozent (mit Angina), 14 Prozent (Angina-Äquivalent) und 10 Prozent (ohne Symptome) nicht signifikant unterschiedlich.

Wurden als weitere Endpunkte auch nicht tödliche Herzinfarkte und Schlaganfälle berücksichtigt, kam man auf Ereignisraten von 24 Prozent (mit Angina), 24 Prozent (Angina-Äquivalent) und 21 Prozent (ohne Symptome),

Separate Analysen in den beiden Subgruppen der Patienten, die randomisiert entweder einer optimalen medikamentösen Therapie oder einer zusätzlichen Revaskularisation zugeteilt waren, ergaben ebenfalls keine signifikanten Unterschiede bezüglich des Risikos in Anhängigkeit vom Symptom-Status.

Die Vermutung, dass das unterschiedliche klinische Erscheinungsbild der KHK auf Unterschiede im angiografischen Schweregrad der KHK oder Unterschiede der linksventrikulären Funktion zurückzuführen sein könnte, bestätigte sich nicht.

Fazit der Studienautoren: Asymptomatische Diabetiker mit stabiler KHK sollten, was die Korrektur ihrer Risikofaktoren betrifft, ebenso konsequent behandelt werden wie Diabetiker mit symptomatischer KHK.

Denn unabhängig von der klinischen Manifestation der KHK haben beide ein vergleichbar hohes Risiko.

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