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Ärzte Zeitung, 08.12.2015

Herz-Operation

Chirurgischer Klappenersatz ist besser als sein Ruf

Geringe Sterberate, wenig Komplikationen: Der konventionelle chirurgische Ersatz der Aortenklappen führt beim Großteil der Patienten zu einem sehr guten Ergebnis. Darauf deuten die Daten des deutschen Registers GARY.

Von Thomas Müller

Chirurgischer Klappenersatz ist besser als sein Ruf

Offene Herzoperation: 2014 erhielten auf diesem Weg 9953 Patienten ihre neue Aortenklappe.

© BVMed-Bilderpool

LEIPZIG. Um Patienten mit Aortenklappeninsuffizienz buhlen sowohl Chirurgen als auch Kardiologen: Die einen halten nach wie vor den chirurgischen Klappenersatz für das Mittel der Wahl für das Gros der Patienten, die anderen würden bei den meisten eine Transkatheter-Aortenklappenimplantation (TAVI) empfehlen.

Konsens ist lediglich, dass die TAVI bei Patienten mit hohem Op-Risiko zu bevorzugen ist.

Für Diskussionen sorgten jedoch Studien wie NOTION (Nordic Aortic Valve Intervention Trial), in denen die TAVI auch bei mittlerem Risiko nicht schlechter und tendenziell sogar etwas besser abschnitt als der chirurgische Klappenersatz.

Generell sei die Evidenz für die TAVI bei mittlerem und niedrigem Op-Risiko jedoch eher dünn, bemerken Chirurgen um Dr. David Holzhey vom Herzzentrum Leipzig. Interessant könnten daher die Ergebnisse der beiden noch laufenden Studien SURTAVI (Safety and Efficacy Study of the Medtronic CoreValve® System in the Treatment of Severe, Symptomatic Aortic Stenosis in Intermediate Risk Subjects Who Need Aortic Valve Replacement) und PARTNER II (Placement of AoRTic TraNscathetER Valves) sein.

Darin werden gezielt konventionelle Op und TAVI bei Patienten mit moderatem Komplikationsrisiko verglichen. Derzeit aber, so schreiben die Herz- und Gefäßchirurgen um Holzhey, "ist und bleibt der konventionelle Aortenklappenersatz der Goldstandard bei Patienten mit Aortenstenosen und niedrigem oder mittlerem Risiko" (Thorac Surg 2015; online 11. November).

Drei Prozent Mortalität in der Klinik

Diese Auffassung untermauern sie nun mit neuen Daten des German Aortic Valve Registers (GARY). GARY wurde gemeinsam von der Deutschen Kardiologengesellschaft und der Deutschen Gesellschaft für Thorax-, Herz-, und Gefäßchirurgie ins Leben gerufen.

Das Team um Holzhey schaute sich gezielt die Daten von Patienten mit konventioneller Op an, die zwischen 2011 und 2013 eine Aortenklappenimplantation bekommen hatten.

In dieser Zeit wurden knapp 50.000 Patienten registriert, davon waren 34.000 (69 Prozent) auf konventionelle Weise behandelt worden. Von diesen hatte ein Drittel zur Aortenklappe auch einen Koronarbypass bekommen.

Bei jeweils rund 80 Prozent erfolgte der Eingriff elektiv. Von diesen Patienten starben 1,8 Prozent (nur Klappenersatz) und 3,3 Prozent (Klappenersatz plus Bypass) noch in der Klinik. Bei allen chirurgischen Patienten (elektiv und nicht elektiv) betrug die Klinikmortalität 2,3 Prozent ohne und 4,4 Prozent mit zusätzlichem Bypass.

Sehr selten Schlaganfälle

Bei Patienten mit niedrigem Komplikationsrisiko (unter 70 Jahren und EuroSCORE von unter 10 Prozent) war die Kliniksterberate mit 1,2 Prozent (Klappenersatz) und 1,9 Prozent (Klappenersatz plus Bypass) sogar überraschend niedrig. Ein Schlaganfall trat in der Klinik bei jeweils 1,0 und 1,9 Prozent der elektiv behandelten Patienten auf.

Nach einem Jahr waren noch knapp 93 Prozent der elektiv operierten Patienten mit Klappenersatz und 89 Prozent derjenigen mit Klappenersatz und Bypass am Leben.

Die Schlaganfallrate lag im ersten Jahr zwischen 1,4 und 2,0 Prozent. 85 Prozent aller Operierten befanden sich nach einem Jahr im NYHA-Stadium I oder II, 95 Prozent beurteilten ihren Gesundheitszustand als unverändert oder besser als vor der Op.

Die Chirurgen um Holzhey schließen aus den Daten, dass mit dem konventionellen chirurgischen Klappenersatz ein gutes Ergebnis bei geringer Mortalitäts- und Komplikationsrate zu erzielen ist. Das Verfahren sollte daher bei Patienten mit Aortenstenosen ohne hohes Komplikationsrisiko die Methode der Wahl bleiben.

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