Ärzte Zeitung, 21.09.2016

Pharmakotherapie

"Ein Zuwenig an Antikoagulation tötet"

Polypharmazie ist kein hilfreicher Begriff, meint Professor Martin Wehling. Der Internist und klinische Pharmakologe hat das Konzept FORTA entwickelt. Es ermöglicht eine rationale, individualisierte Pharmakotherapie alter Menschen.

Das Interview führte Thomas Meissner

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Viele ältere Patienten erhalten nicht nur ein Medikament. Mit einem Konzept will Professor Martin Wehling eine rationale, individualisierte Pharmakotherapie ermöglichen.

© Alexander Raths / iStock.com

Ärzte Zeitung: Professor Wehling, in den USA sind unerwünschte Arzneimittelwirkungen die vierthäufigste Todesursache, in Deutschland geht man von etwa 20.000 Todesfällen jährlich aus. Lässt sich das ändern?

Professor Martin Wehling: Ganz sicher. Für etwa die Hälfte aller Arzneimittel-Nebenwirkungen lässt sich eine Ursache identifizieren, die wir beseitigen können.

So macht das Nichtbeachten der Nierenfunktion im Alter ein Viertel dieser schweren Nebenwirkungen aus. ZNS-wirksame Substanzen lösen Verwirrtheit oder Stürze mit den bekannten Folgen aus. NSAR verursachen Blutungen im Magen-Darmtrakt, die deutlich zur Todesrate beitragen. Nein, wir müssen keine 20.000 Arzneimittel-Toten pro Jahr in Deutschland hinnehmen.

In den 70er-Jahren hatten wir in Westdeutschland jährlich über 20.000 Verkehrstote, inzwischen sind es im vereinigten Deutschland etwa 3400. Warum? Weil wir Gurtpflicht, Airbags, Straßensicherungsmaßnahmen und anderes eingeführt haben. So etwas fehlt uns in der Pharmakotherapie. Wir müssen Überwachungs- und Optimierungsstrategien anwenden. Diese Strategien gibt es längst.

Gerade ist eine belgische Studie erschienen, wonach hausärztlich versorgte, über 80-Jährige nur zu 17 Prozent adäquat medikamentös versorgt waren. Bei 56 Prozent gab es einen falschen Gebrauch von Medikamenten und 67 Prozent der Patienten fehlten bestimmte Medikamente.

Das ist ziemlich genau das, was wir auch sehen.

Viele Ärzte würden lieber ein Medikament zu wenig als eines zu viel verordnen, schreiben die Autoren...

...Mit dem alleinigen Verzicht auf potenziell schädliche Medikamente kommen wir nicht weiter. Für eine qualitativ angemessene Arzneimitteltherapie im Alter benötigen wir Systeme, die sowohl eine Positiv- wie eine Negativbewertung enthalten, die also helfen Über- und Untertherapien zu identifizieren.

Negativlisten wie die Beers- oder die PRISCUS-Listen können das nicht leisten. Denn die sagen uns nicht, was fehlt. Die belgischen Kollegen haben unter Anwendung der STOPP- und START-Kriterien herausgefunden, dass das Positivkriterium, also START, das Einzige ist, das tatsächlich mit der Prognose dieser alten Patienten korreliert.

Der Anteil an Vergiftungen durch Medikamente ist nicht so groß, wie lange angenommen worden ist. Es ist ein Zuwenig an Blutdruckeinstellung, ein Zuwenig an Antikoagulation, das tötet.

Was heißt das für die Praxis?

Die Chancen der modernen Pharmakotherapie im Alter werden vielfach nicht ausreichend genutzt. Nur, wenn wir diese Möglichkeiten ausschöpfen, werden wir Morbiditäts- und Mortalitätseffekte sehen. Die START/ STOPP-Kriterien und die von uns entwickelten FORTA-Kriterien sind die einzigen Systeme, die sowohl eine Positiv- wie eine Negativbewertung enthalten, und mit denen wir daher auch eine Untertherapie identifizieren können.

Wir sollten uns vor Augen führen, dass beispielsweise der Versorgungsgrad mit Hypertonie-Medikamenten bei 20 Prozent liegt, nur etwa die Hälfte der Patienten mit Vorhofflimmern ist antikoaguliert. Wir müssen daher beide Seiten der Münze adressieren, wenn wir Lebensqualität und Morbidität verbessern wollen.

Sie und Ihre Kollegen haben aus dem FORTA (Fit for the Aged)-Konzept die FORTA-Liste erarbeitet und jetzt eine Interventionsstudie dazu vorgelegt. Worin unterscheiden sich die START/STOPP-Kriterien und das FORTA-Konzept?

Die FORTA-Liste ist die einzige Positiv-/Negativ-Arzneimittelliste. START/STOPP beschreibt lediglich Handlungspakete: zum Beispiel bei Hypertonie ist dies oder jenes zu tun. Bei fünf Diagnosen kann das zur altbekannten Polypragmasie führen.

In FORTA dagegen wird eine Auswahl von 273 Medikamenten bewertet und in vier Gruppen klassifiziert: A – absolut unverzichtbar, B wie "Benefit", also vorteilhaft, C – kritisch oder fragwürdig und D wie "Don't!", also zu vermeiden. Das Ganze ist geordnet nach 29 Hauptindikationen.

Was bedeutet das?

Es kann passieren, dass ein und dasselbe Arzneimittel je nach Indikation verschiedene Bewertungen erhält. Sie bekommen also eine Einzelbewertung des Arzneimittels und können eine Priorisierung über die Therapiebereiche hinweg vornehmen. Außer den Medikamenten werden auch die Krankheiten gewichtet.

Von den Mitteln aus der C-Gruppe (kritisch), die man nur ausnahmsweise und bei genauer Beobachtung des Patienten geben sollte, darf man sich nur ein oder zwei leisten. Sonst würde die Überwachung nicht funktionieren.

Hat ein Patient fünf Diagnosen und die Fachärzte haben fünf oder sechs C-Medikamente verordnet, soll der FORTA-Anwender von vornherein priorisieren, muss also die wichtigsten Diagnosen heraussuchen und sich dafür ein C-Mittel "gönnen", der Rest muss gestrichen werden.

Voraussetzung ist, dass der Patient zuvor ausführlich exploriert worden ist. Wir gehen also von relevanten Diagnosen und dem Zustand des Patienten aus und fragen dann nach den geeigneten Arzneimitteln, die FORTA-Liste erlaubt eine differenziertere Individualisierung als START/STOPP.

Können Wünsche und Bedürfnisse des Patienten berücksichtigt werden?

Natürlich. Der Zustand des Patienten steht ja am Anfang und nicht das numerische Alter wie bei den Negativlisten. Für die Bestimmung der Dosis oder des Interaktionspotenzials des jeweiligen Medikaments werden weitere Instrumente hinzugezogen.

Im Krankheitsverlauf werden die Erfahrungen des Patienten mit der Medikation berücksichtigt und die Behandlung wird weiter optimiert.

Das hört sich aufwändig an. Funktioniert das Konzept in der Praxis?

Ja, das haben wir mit der gerade publizierten VALFORTA-Studie bewiesen. VALFORTA ist die erste randomisierte Interventionsstudie mit klinischen Endpunkten zu einem Positiv-/Negativ-Instrument für die Arzneimitteltherapie. Verglichen haben wir die Ergebnisse auf zwei Geriatrie-Stationen, auf denen die Patienten mit oder ohne FORTA-Konzept behandelt worden waren.

Dazu hatten die Kollegen auf der Interventionsstation eine zweistündige Schulung zum FORTA-Konzept erhalten. Tatsächlich haben wir mit dem Konzept eine massive Verbesserung der Indikationsqualität von Medikamenten erzielt, gemessen an der Zahl von Über- und Untertherapien, die wir in einem Score abgebildet haben.

Bei Aufnahme der im Mittel über 80-jährigen Patienten bestanden im Durchschnitt 3,5 Medikationsfehler, das waren etwa zur Hälfte Über- und Untertherapien. Die Patienten befanden sich im Median für 16 Tage in stationärer Behandlung. Am Ende der Studie war die FORTA-Gruppe in Bezug auf den Über-/Untertherapie-Score 2,7 Mal besser als die Kontrollgruppe, denn der Wert ging in der Interventionsgruppe dramatisch zurück.

Mit der Kurzzeitintervention waren wir in der Lage, die Arzneimittel-Nebenwirkungen signifikant zu reduzieren. Wir müssen lediglich fünf Patienten nach dem FORTA-Konzept behandeln, um eine unerwünschte Wirkung zu verhindern. Zudem verbesserte sich der Barthel-Index als Score für die Alltagsfunktionen wie Mobilität, Nahrungsaufnahme oder Körperhygiene. Und die Nierenfunktion besserte sich ebenfalls. Das war mehr, als wir uns erhofft hatten.

Was heißt das aus Sicht der Anwender der FORTA-Liste?

Der Aufwand, um diese Verbesserungen zu erreichen, ist überschaubar. Wir konnten zeigen, dass sich das Konzept gut implementieren und vermitteln lässt.

Das bestätigen auch die positiven Rückmeldungen der Kollegen über die vergangenen Jahre, seit wir das System erstmals vorgestellt haben. Das Konzept scheint also gut verständlich und leicht einsetzbar zu sein. FORTA soll deshalb jetzt in ein Arzneimittelinformationssystem implementiert werden. Wir sind außerdem dabei, eine App zu entwickeln.

Allerdings muss man den Patienten sehr gut kennen, um FORTA erfolgreich anzuwenden...

...Hausärzte wie Kliniker stehen vor dem Problem, dass, selbst wenn sie den Patienten seit Jahren kennen, sie nicht von jeder Medikation durch mitbehandelnde Fachärzte oder OTC-Präparaten aus der Apotheke Kenntnis haben.

Für die FORTABewertung ist jedoch die über alle Therapiegebiete vollständige Medikamentenanamnese erforderlich. Das ist weniger ein Problem dieses Konzepts als ein seit langem beklagtes Problem des Informationsflusses und der Kommunikation.

Ein erster Schritt in die richtige Richtung wäre es, wenn wir es schafften, den Patienten einen vollständigen Medikationsplan in die Hand zu geben, der von allen behandelnden Ärzten sowie dem Apotheker gesehen und gepflegt wird; immerhin hat der Gesetzgeber reagiert und den Medikationsplan ab drei Medikamenten ab Oktober 2016 vorgeschrieben.

Wie wird die FORTA-Liste auf aktuellem Stand gehalten?

Sie ist Ende 2015 aktualisiert worden und seit Februar 2016 auf der Homepage der Universität Heidelberg abrufbar. Ich denke, dass wir es schaffen, die Liste in zwei- bis dreijährigen Abständen zu aktualisieren.

Polypharmazie wird oft negativ konnotiert. Ist sie auch eine Chance für alte Menschen?

Ehrlich gesagt, mag ich den Begriff Polypharmazie nicht. Was ist Polypharmazie? Es heißt, ab fünf Medikamenten treffe dies zu. Der Internist Walter Siegenthaler soll angeblich alle Medikamente unter Position Sechs radikal gestrichen haben.

Natürlich: Wenn jemand 15 Mittel nimmt, kann etwas nicht stimmen. Ich meine: Die absolute Zahl der Medikamente ist weniger das Problem als die Qualität der Medikation.

Aus der aktuellen Forschung geht hervor, dass wir mit fünf oder sechs Medikamenten unter Umständen nicht das Potenzial der Pharmakotherapie für den einzelnen Patienten ausgeschöpft haben. Ein 80-jähriger Mensch mit drei relevanten Diagnosen braucht unter Umständen sieben, acht Medikamente. Und zwar die notwendigen und richtigen.

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