Ärzte Zeitung online, 18.01.2011

Bluthochdruck: starke Argumente für Kombitherapie von Anfang an

Eine antihypertensive Kombinationstherapie gleich von Beginn an senkt den erhöhten Blutdruck rascher und mittelfristig effektiver als die bislang übliche Strategie einer initiale Monotherapie. Dieser Vorteil geht nicht auf Kosten einer schlechteren Verträglichkeit.

Bluthochdruck - starke Argumente für Kombinationstherapie von Anfang an

Systolischer Blutdruck von 160 mm Hg: In der ACCELERATE-Studie reduzierte die initiale Kombitherapie den Blutdruck stärker als die sequenzielle Stufentherapie.

© Alexander Maier / fotolia.com

CAMBRIDGE (ob). Das belegen aktuelle Ergebnisse der bislang größten und längsten Studie zum Vergleich von Mono- und Kombinationstherapie als Startoptionen für eine medikamentöse Blutdrucksenkung (Lancet online).

Schon zuvor waren beide Möglichkeiten des Einstiegs in die antihypertensive Therapie in diversen Studien verglichen worden. Allerdings war die Beobachtungsdauer in der Regel kurz (im Schnitt sechs Wochen) und die Patientenzahl zumeist klein.

Das Studienkollektiv der jetzt veröffentlichten ACCELERATE-Studie ist mit 1254 beteiligten Hypertonikern - darunter mehr als 500 mit neu diagnostiziertem Bluthochdruck - wesentlich größer und die Studiendauer mit 32 Wochen erheblich länger. Voraussetzung für die Aufnahme in die Studie war ein systolischer Ausgangsblutdruck im Bereich zwischen 150 und 180 mmHg.

Aufgeteilt auf drei Gruppen sind die Teilnehmer in der initialen Doppelblindphase zunächst 16 Wochen lang entweder mit dem direkten Reninhemmer Aliskiren (150 mg pro Tag, plus Placebo) oder dem Kalziumantagonisten Amlodipin (5 mg pro Tag, plus Placebo) oder einer Aliskiren/Amlodipin-Kombination (150/5 mg pro Tag) behandelt worden.

Nach acht Wochen wurde die Dosis der Wirkstoffe jeweils verdoppelt. Nach 16 Wochen erhielten dann alle Patienten für weitere 16 Wochen (16. bis 32. Woche) die Aliskiren/Amlodipin-Kombination in der höheren Dosierung (300/10 mg pro Tag).

Die initiale Kombinationstherapie mit Aliskiren/Amlodipin reduzierte den Blutdruck im Mittel um 6,5/3,7 mmHg stärker als die mit Aliskiren oder Amlodipin begonnene sequenzielle Stufentherapie.

Selbst nach 24 Wochen - also zu einem Zeitpunkt, als alle Teilnehmer schon acht Wochen lang die Kombination erhalten hatten - war der Blutdruck in der Gruppe mit initialer Kombitherapie noch immer um 1,4/0,9 mmHg niedriger.

Und selbst nach 32 Wochen - rund ein Viertel aller Patienten hatte inzwischen zusätzlich das Diuretikum HCT erhalten - waren je nach Art de anfänglichen Medikation noch Unterschiede zu erkennen.

So lag die Responderrate (systolischer Wert unter 140 mmHg oder Reduktion um mindestens 20 mmHg) zu diesem Zeitpunkt nach initialer Kombitherapie bei 62 Prozent und nach sequenzieller "Add-on"-Therapie bei 53 Prozent.

Die initiale Kombinationstherapie mit Aliskiren/Amlodipin erwies sich als gut verträglich, eine Zunahme von Nebenwirkungen wurde nicht beobachtet.

Im Gegenteil: Bedingt vor allem durch eine deutlich niedrigere Inzidenz von Knöchelödemen war die Verträglichkeit sogar besser als die einer mit Amlodipin begonnenen Stufentherapie.

Die Rate der durch unerwünschte Effekte bedingten Therapieabbrüche betrug 14 Prozent (initial Kombination), 14 Prozent (initial Aliskiren) und 18 Prozent (initial Amlodipin).

Die Autoren kommen auf Basis dieser Ergebnisse zu dem Schluss, dass die initiale Blutdrucksenkung mit einer Kombination wie Aliskiren/Amlodipin als routinemäßige Behandlung für Patienten mit systolischen Ausgangswerten von 150 mmHg und höher empfohlen werden kann.

Experten erwarten, dass die Ergebnisse der ACCELERATE-Studie den entscheidenden Anstoß zu einer entsprechenden Änderung der Leitlinien geben werden.

Erste Modifikationen in diese Richtung hat es bereits in jüngster Zeit gegeben. In den USA enthalten die Hypertonie-Guidelines inzwischen die Empfehlung, bei Patienten, deren Blutdruckwerte mehr als 20/10 mmHg über dem Zielwert liegen, von Beginn an eine Kombinationstherapie in Betracht zu ziehen.

In den zuletzt 2009 aktualisierten europäischen Leitlinien wird eine Kombinationstherapie als First-line-Option speziell bei kardiovaskulären Hochrisiko-Patienten, die einer raschen Blutdrucknormalisierung bedürfen, als sinnvoll erachtet.

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