Ärzte Zeitung, 09.03.2012

Hintergrund

Verödung bringt Hochdruck-Herzen auf Trab

Der Blutdruck von Patienten mit "resistenter" Hypertonie sinkt, wenn Nerven in den Nieren verödet wurden. Doch nicht nur das: Neue Ergebnisse zeigen, dass dadurch auch das Herz wieder in Schwung kommt.

Von Peter Overbeck

Nieren-Eingriff letzte Hoffnung bei Bluthochdruck

Schematische Darstellung der Denervierung von renalen Sympathikus-Nervenfasern durch Verödung per Hochfrequenzstrom.

© Ardian Inc

Die Nieren sind in viele Regelkreise des Körpers eingebunden, so auch in die Regulation des Blutdrucks. Über afferente und efferente sympathische Nervenfasern stehen sie in Verbindung mit dem zentralen Nervensystem.

Je ausgeprägter der Bluthochdruck, desto ausgeprägter ist die Überaktivität des sympathischen Nervensystems. Die Niere scheint dabei sowohl Effektororgan für efferente Sympathikusimpulse zu sein, als auch über afferente Nervenfasern die Sympathikusaktivität verstärken zu können.

Sympathische Nervenfasern in Nierenarterien verödet

Schon seit Mitte des letzten Jahrhunderts weiß man, dass hier potenzielle Ansatzpunkte für eine Behandlung der schweren arteriellen Hypertonie liegen.

Mit der kathetergestützten Methode der renalen Denervation ist mittlerweile eine interventionelle Therapieoption verfügbar, die eine selektive Unterbrechung dieser renalen sympathischen Nervenbahnen mittels Radiofrequenzablation ermöglicht.

Über die Femoralarterie wird dabei ein spezieller Ablationskatheter in die Nierenarterie vorgeschoben. Durch fokale Erwärmung der Gefäßwand mithilfe von hochfrequentem Strom an vier bis sechs Punkten pro Gefäß werden dann die in der Adventitia liegenden sympathischen Nervenfasern verödet. Der Eingriff dauert rund 40 Minuten.

Blutdruckwerte im Schnitt um 32/12 mmHg gesenkt

In der Symplicity HTN-1- und Symplicity HTN-2 Studie hat sich diese Methode bei Patienten mit therapierefraktärer, also selbst mit sehr komplexen Kombinationsregimen nicht mehr einstellbarer Hypertonie als wirksam erwiesen.

So konnte in der randomisierten kontrollierten Symplicity-HTN-2 Studie der Blutdruck der Patienten (initial: 178/96 mmHg ) nach sechs Monaten im Schnitt um 32/12 mmHg gesenkt werden. Ein Jahr nach renaler Denervation war der Blutdruck bei 38 Prozent aller Teilnehmer leitliniengerecht eingestellt.

In einer jetzt publizierten Symplicity-HTN-2 Substudie hat eine Forschergruppe um Professor Uta Hoppe aus Salzburg speziell die Veränderungen von Herzhypertrophie und kardialer Funktion nach Denervation analysiert (J Am Coll Cardiol 2012; 59:901).

Ausgewertet wurden die zu Beginn sowie nach einem Monat und nach sechs Monaten erhobenen echokardiografischen Messdaten von 46 Patienten mit Denervation und 18 Kontrollen.

Innerhalb von sechs Monaten war in der Gruppe mit renaler Denervation eine signifikante Regression der linksventrikulären Herzhypertrophie zu beobachten. So verringerte sich der linksventrikuläre Masseindex (LVMI) von initial 53,9 g/m2 auf 44,7 g/m2.

Auswurffraktion wurde erhöht

Die Untersucher haben zudem anhand des per Gewebedoppler bestimmten linksventrikulären Füllungsdrucks die diastolische Herzfunktion beurteilt. Auch für diese Funktion ergab sich eine signifikante Verbesserung nach Denervation, während in der Kontrollgruppe eher eine Verschlechterung zu verzeichnen war.

Die Auswurffraktion wurde ebenfalls signifikant von 63,1 Prozent auf 70,1 Prozent erhöht.

Diese günstigen Effekte waren bei Patienten mit der stärksten Blutdrucksenkung besonders ausgeprägt. Allerdings war auch eine gewisse Dissoziation von blutdrucksenkenden und kardialen Effekten zu erkennen.

Denn selbst bei jenen Patienten, die mit Blick auf die Blutdrucksenkung als Nonresponder eingestuft waren, zeigten sich dennoch günstige Veränderungen von Herzhypertrophie und kardialer Funktion.

Im Vergleich zu medikamentösen Therapien sei die renale Denervation möglicherweise ein globaler ausgerichteter Ansatz, um die Überaktivität des sympathischen Nervensystems zu bändigen, spekulieren die Autoren.

Denn durch die Verödung von efferenten und afferenten Nervenfasern würden sowohl die Signalwege vom Gehirn zu den Nieren als auch die von der Niere zum Gehirn ausgeschaltet.

Effekte lassen Reduktion des Sterberisikos erwarten

Extrapoliert man von den in Studien zur medikamentösen Blutdrucksenkung erzielten Ergebnissen, so lassen die nach renaler Denervation beobachteten Effekte auf Herzstruktur und -funktion auch positive Auswirkungen der neuen Methode auf Mortalität und Morbidität erwarten.

Der Beweis steht allerdings noch aus. Derzeit erlauben die niedrigen Teilnehmerzahlen der Studien und die relativ kurze Beobachtungsdauer, abgesehen von der dokumentierten Blutdrucksenkung, noch keine Rückschlüsse auf den klinischen Nutzen.

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