Ärzte Zeitung, 10.05.2016

Risikopatienten

Hochdruckliga will Zielwerte senken

Als Konsequenz aus der SPRINT-Studie müssen sich nach Auffassung der Deutschen Hochdruckliga die Hypertonieleitlinien ändern. Die Liga warnt aber auch vor unzulässiger Verallgemeinerung de Studienergebnisse.

Von Philipp Grätzel von Grätz

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Für fitte Senioren ohne Diabetes und Schlaganfall-Anamnese gelten niedrige Blutdruck-Zielwerte. Lisa F. Young / fotolia.com

BERLIN. Die SPRINT-Studie in den USA hat gezeigt, dass hypertensive Patienten im Hinblick auf kardiovaskuläre Endpunkte und auch Sterblichkeit deutlich profitieren, wenn ihr Blutdruck auf Werte unter 120 mmHg systolisch statt unter 140 mmHg systolisch gesenkt wird.

Strittig ist allerdings, ob und, wenn ja, wie diese Ergebnisse in der Versorgung umgesetzt werden sollten.

Der Vorstandsvorsitzende der Deutschen Hochdruckliga, Professor Martin Hausberg vom Städtischen Klinikum Karlsruhe, nahm dazu jetzt Stellung. Er warnte davor, so zu tun, als müssten für 20 Millionen Patienten mit erhöhtem Blutdruck in Deutschland die Zielwerte geändert werden.

Die Ergebnisse der SPRINT-Studie gelten Hausberg zufolge nur für Patienten mit erhöhtem kardiovaskulärem Risiko, definiert als Alter über 75 Jahre, Nierenerkrankung (GFR < 60 ml/min), bekannte kardiovaskuläre Erkrankung oder ein Framingham-Risiko-Score von über 15 Prozent. Sie gelten nicht für Diabetiker, Patienten nach Schlaganfall sowie gebrechliche alte Menschen, die eine Behinderung haben oder auf Pflege angewiesen sind.

Rund eine Million Patienten in Deutschland betroffen

"Wir gehen davon aus, dass in Deutschland etwa eine Million Patienten diese Kriterien erfüllen", so Hausberg. Für diese Patienten sollte dem Experten zufolge künftig ein Zielblutdruck von unter 130 mmHg statt unter 140 mmHg systolisch bei Office-Messung gelten. "Das muss so auch in die Leitlinien.

Die Fachgesellschaften sind aufgerufen, das entsprechend anzupassen", so Hausberg. Dass die Hockdruckliga nicht in Analogie zur SPRINT-Studie "weniger als 120 mmHg" empfiehlt, erklärte Hausberg damit, dass bei SPRINT der Blutdruck zwar in der Praxis gemessen wurde, das eingesetzte automatische Messverfahren aber eher den Charakter einer Heimblutdruckmessung habe.

Eindeutig nichts zu suchen hätten die niedrigeren Zielwerte bei Patienten mit zusätzlichem Diabetes mellitus, da hier das Nutzen-Risiko-Verhältnis ein ganz anderes sei. Auch bei Patienten, die die Einschlusskriterien der SPRINT-Studie erfüllen, müsse bei Anwendung des neuen Zielwerts auf unerwünschte Wirkungen besonders geachtet werden, so Hausberg.

 "Es gibt mehr Verschlechterungen der Nierenfunktion, häufiger Elektrolytverschiebungen und auch mehr Stürze." Mit Blick auf die ersten beiden Probleme empfahl er, Kalium-, Natrium- und Kreatinin-Werte in den ersten drei Monaten nach Einstellung auf den neuen Zielwert monatlich und danach quartalsweise zu kontrollieren.

Hausberg ging auch kurz und gesondert auf die älteren Patienten ein, für die die Blutdruckziele in den Leitlinien bisher großzügiger gehandhabt wurden als für jüngere Patienten. Im Alter sei die Unterscheidung zwischen fitten und nicht fitten Patienten besonders wichtig.

Wer körperlich fit sei und keinen Diabetes und keine Schlaganfall-Anamnese habe, der sei auch im hohen Alter gemäß SPRINT-Studie ein Kandidat für den sehr niedrigen Zielwert. Bei allen anderen alten Patienten ändere sich dagegen nichts.

[10.05.2016, 13:37:01]
Dr. Andreas Rahn 
Übertragbarkeit der Ergebnisse von USA auf Europa
Welche Aussagekraft hat eine Studie für uns in Europa:
- die in den USA durchgeführt wurde (angloamerik. Einwohner sind definitiv keine Kaukasier und unterscheiden sich genetisch signifikant)
- mit einer Vergleichsgruppen-Medikation (Chlortalidon), die bei uns nicht üblich ist
- bei der sehr viele Menschen ausgeschlossen waren durch Ausschlußkriterien (man bedenke: über diese Personen kann die Studie prinzipiell keine Aussage machen!)
- mit einem mittleren Follow-up von 3,3 Jahren bei einer chron. Problematik ?
Ich meine: KEINE.
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[10.05.2016, 10:12:57]
Dr. Thomas Georg Schätzler 
SPRINT - Holz- versus Luxusklasse?
Die SPRINT-Studie, bei der selbst die Deutschen Hochdruckliga (DHL) vor unzulässiger Verallgemeinerung der Studienergebnisse warnt, ist wissenschafts- und erkenntnistheoretisch unbrauchbar.

Denn die mit falschen Vorschusslorbeeren "gehypte" SPRINT-Studie arbeitete mit unkritisch-naivem Empirisismus. Bluthochdruck-Patienten sollte ein neuer systolischer RR-Zielwert von 120 mm Hg statt bisher 140 mm Hg vorgeben werden:

Extrem viele Ausschlusskriterien existierten, welche die reale Welt unserer hypertensiologisch betreuten Patienten gar nicht abbilden kann. Es gab eine "Holzklasse" von Patienten, die gemäß US-Leitlinien primär nur mit Saluretika mehr recht als schlecht und mit Blutdrucksenkung bis 140/80 mm Hg austherapiert wurden ["Chlorthalidone was encouraged as the primary thiazide-type diuretic"].

Es gab eine "Luxusklasse", welche um das Ziel der Blutdrucksenkung bis 120/80 zu erreichen, zusätzlich mit Schleifendiuretika, Betablockern ["loop diuretics (for participants with advanced chronic kidney disease), and beta-adrenergic blockers (for those with coronary artery disease)"] und mit Amlodipin ["amlodipine as the preferred calcium-channel blocker"] behandelt wurde.

Doch damit nicht genug: Zusätzlich wurde der in Deutschland nicht gebräuchliche AT1-Rezeptor-Blocker Azilsartan ggf. in Kombination mit Chlothalidon von TAKEDA® gesponsert: „Azilsartan [Edarbi®] and azilsartan combined with chlorthalidone were donated by Takeda Pharmaceuticals International and Arbor Pharmaceuticals; neither company had any other role in the study.“

Bei US-Leitlinien in der Hypertonie-Behandlung muss man die primäre Saluretika-Monotherapie unter anderem deshalb berücksichtigen, weil bei vielen Schwarzen die RAS-Blockade im Renin-Angiotensin-System mit ACE-Hemmern (Angiotensin-Converting-Enzyme) oder AT1-Rezeptor-Blockern zum Teil aus genetischen Gründen nicht funktioniert.

Als Erstlinien-Behandlung ist das aber in Europa und Asien wegen Nebenwirkungen und fehlender langfristiger Adhärenz bzw. Compliance nicht umsetzbar. Diabetiker waren an SPRINT grundsätzlich n i c h t beteiligt. Dafür seien die ACCORD- und ADVANCE-Studien mit Typ-2-Diabetikern zuständig gewesen, welche allerdings bei moderater Blutdrucksenkung mit RR-Werten bis 140/90 mmHg und moderatem Typ-2-Diabetes-Management ein günstigeres Outcome zeigten.

Diese Fakten wurden in der euphorischen National Institutes of Health (NIH) Publikation mit dem Titel: „Landmark NIH study shows intensive blood pressure management may save lives“ nicht mal ansatzweise erwähnt.

„Lower blood pressure target greatly reduces cardiovascular complications and deaths in older adults: High blood pressure, or hypertension, is a leading risk factor for heart disease, stroke, kidney failure, and other health problems. An estimated 1 in 3 people in the United States has high blood pressure“ ließ eine Fülle wesentlich entscheidender Faktoren, einschließlich Typ-2-Diabetes-Ausschluss, einfach weg.

Für die SPRINT-Studie hatte man zum Beispiel explizit Rollstuhlfahrer, Pflegeheim-, Grad 3-Hypertonie-, therapieresistente Hypertonie-, Schlaganfall- und Diabetespatienten bzw. sogar Orthostase-Syndrome ausgeschlossen. Die Liste der Ausschluss-Positionen umfasst insgesamt 20 Einzelpunkte: Angefangen mit fehlender Adhärenz/Compliance, Zustand nach ACS, Myokardinfarkt und PCI angefangen, bis zu Zystennieren, Glomerulonephritis, Herzinsuffizienz mit linksventrikulärer Ejektionsfraktion kleiner 35 %, zu dickem oder zu dünnem Armumfang, Krebsdiagnose und –therapie innerhalb der letzten 2 Jahre, Alkoholabusus, Umzugsplänen, unbeabsichtigtem Gewichtsverlust von mehr als 10 %. Um nur einige Items zu nennen...

Der mittlere SPRINT-Follow-up betrug nur 3,3 Jahre. Danach wurde die Studie unverständlicherweise abgebrochen, obwohl eine medikamentöse Blutdrucksenkung typischerweise eine lebenslange Intervention bedeutet bzw. der in SPRINT detektierte Morbiditäts- und Mortalitätsunterschied auch mit dem unterschiedlichen Interventionsniveau der Blutdruckkontrolle [„Intensive versus Standard Blood-Pressure Control“] erklärt werden konnte.

Die SPRINT-Studie hielt sich aber gar nicht lange damit auf zu differenzieren, mit welchen Antihypertensiva im Detail denn nun die Intensivbehandlungs-Gruppe therapiert wurde, bzw. welche Medikamente im Standard-Therapie-Arm denn vornehmlich weggelassen wurden. ["All major classes of antihypertensive agents were included in the formulary and were provided at no cost to the participants. SPRINT investigators could also prescribe other antihypertensive medications (not provided by the study). The protocol encouraged, but did not mandate, the use of drug classes with the strongest evidence for reduction in cardiovascular outcomes, including thiazide-type diuretics (encouraged as the first-line agent), loop diuretics (for participants with advanced chronic kidney disease), and beta-adrenergic blockers (for those with coronary artery disease). Chlorthalidone was encouraged as the primary thiazide-type diuretic, and amlodipine as the preferred calcium-channel blocker"].

Zusammengefasst besteht meiner Meinung nach der hochgradige Verdacht, dass es sich bei der im Intensiv-Behandlungsarm forcierten SPRINT-Blutdrucksenkung um reine Surrogat-Ergebnisse handelt. Die RR-Messungen waren nur Surrogat-Parameter, die vordergründig belegen sollten, dass die Blutdrucksenkung bis 120/80 mm Hg das eigentliche Ziel gewesen sei. In Wahrheit bestand das Intensiv-Blutdruckmanagement aus Kombinationen von Anthypertensiva (Polypharmazie) mit vasoaktiven, perfusionssteigernden, Kardio-, Nephro- und Schlaganfall-protektiven Substanzen.

Es ist im SPRINT-Studientext naheliegend und plausibel, dass die Standard-Blutdrucksenkung überwiegend als Thiazid-Monotherapie mit „Chlorthalidone” erfolgte und präferiert wurde [„including thiazide-type diuretics (encouraged as the first-line agent)“]. Ein relativer Kalium-Verlust mit schlechterem kardiopulmonalen und zerebralen Outcome wurde damit langfristig in Kauf genommen. Für Chlorthalidon, bzw. die gesamte Thiazid-Diuretika-Gruppe insgesamt, gibt es aber keinen Nachweis von vasoaktiven, perfusionssteigernden Wirkungen bzw. direkter Kardio-, Nephro- und Schlaganfall-Protektion.

Mf+kG, Dr. med. Thomas G. Schätzler, FAfAM Dortmund zum Beitrag »

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