Hilft aggressive Blutdrucksenkung bei älteren Patienten?

PORTLAND. Im Jahr 2014 hat die deutsche Hochdruckliga entsprechend der Leitlinie der European Society of Cardiology die Blutdruckziele für Ältere gelockert: Seitdem wird eine medikamentöse Therapie für sie erst ab einem systolischen Blutdruck > 160 mmHg empfohlen, mit dem Ziel einer Blutdrucksenkung auf Werte zwischen 150 und 140 mmHg.

Optional kann ein systolischer Zielwert < 140 mmHg "erwogen werden", wenn es sich um "leistungsfähige ältere Patienten unter 80 Jahren" handelt. Diese Empfehlungen werden durch eine aktuelle Metaanalyse im Wesentlichen bestätigt.

Bei Hochdruckpatienten ab 60 Jahren gibt es demnach gute Evidenz für einen "substanziellen" Nutzen einer Blutdrucksenkung auf Werte < 150/90 mmHg. Von einer stärkeren Reduktion scheinen vor allem Hochrisikopatienten zu profitieren. Eine Zunahme von Stürzen und kognitivem Abbau ist bei niedrigeren Werten jedoch nicht zu befürchten, wie die Studienautoren um Jessica Weiss vom Veterans Affairs Portland Health Care System berichten.

Für die Nutzenbewertung haben die Mediziner 15 randomisierte kontrollierte Studien in eine Metaanalyse einbezogen, in denen die Effekte unterschiedlich intensiver Blutdruckkontrolle verglichen worden waren (Ann Intern Med 2017; online 17. Januar).

Studien "mit hoher Evidenz"

Neun dieser Studien belegen "mit hoher Evidenz", so die Studienautoren, dass eine Senkung auf Werte < 150/90 mmHg einen Rückgang von Mortalität, kardialen Ereignissen und Schlaganfällen bewirkt. Die relativen Risikoreduktionen beliefen sich auf 10, 23 und 24 Prozent.

Im Vergleich dazu führte eine weitere Drucksenkung auf Werte = 140/85 mmHg in sechs Studien bei Mortalität und kardialen Ereignissen nur zu einer nicht beziehungsweise grenzwertig signifikanten Risikoreduktion; lediglich das Schlaganfallrisiko wurde nochmals signifikant gesenkt, und zwar relativ um 21 Prozent. Die Evidenzstärke für die beiden erstgenannten Endpunkte wurde als niedrig, die für Schlaganfälle als mittelmäßig eingestuft.

Die Unsicherheit über den Nutzen einer aggressiven Blutdrucksenkung beruht laut Weiss und Kollegen vor allem auf den widersprüchlichen Ergebnissen der Studien SPRINT und ACCORD.

Erstere hatte bei älteren Patienten mit hohem kardiovaskulärem Risiko und einem systolischen Zielwert von 120 statt von 140 mmHg eine geringere Sterblichkeit und kardiale Ereignisrate festgestellt, in der ACCORD-Studie mit Diabetespatienten war das nicht der Fall gewesen.

Hypertoniker, die bereits einen Schlaganfall erlitten haben – das zeigen zwei Studien – profitieren von einem systolischen Blutdruckziel von 130 mmHg. Im Vergleich zu einem Zielwert von 140 mmHg wird das Risiko für einen erneuten Schlaganfall signifikant um 24 Prozent gesenkt, kardiale Komplikationen und Mortalität werden jedoch nicht beeinflusst.

Risikoreduktion im Blick

Für die Analyse möglicher Schäden wurden zusätzlich drei große Beobachtungsstudien berücksichtigt. Danach gibt es mittelgradige Evidenz, dass eine strenge Blutdruckeinstellung weder die kognitiven Leistungen beeinträchtigt noch die Lebensqualität mindert.

Auch das Risiko von Stürzen und Frakturen nimmt offenbar nicht zu (niedrige beziehungsweise mittlere Evidenzstärke). Patienten mit aggressiver Therapie haben aber eher eine Hypotonie und ein erhöhtes Risiko für Synkopen (geringe Evidenz).

Das Alter an sich scheint die Nutzen-Risiko-Bilanz der antihypertensiven Therapie nicht zu beeinflussen. Bei einem erhöhten kardiovaskulären Risiko ist jedoch mit einer höheren absoluten Risikoreduktion zu rechnen. Ob Multimorbidität oder Frailty den Behandlungseffekt verändern können, lässt sich aus den Studien nicht ableiten.

"Durch eine strengere Blutdruckkontrolle können bei der Behandlung von 1000 Hochrisikopatienten über einen Zeitraum von fünf Jahren im Schnitt jeweils ungefähr 10–20 Herzinfarkte, Schlaganfälle und Todesfälle verhindert werden", bilanzieren die Studienautoren.

Dagegen abzuwägen sei vermutlich eine größere Zahl von Medikamenten und eine Zunahme von Hypotonie und Synkopen. Es sei jedoch "unwahrscheinlich", dass das Risiko für Demenz, Frakturen, Stürze oder Lebensqualitätseinbußen erhöht werde.