Ärzte Zeitung, 17.07.2007

Sommerakademie 2007

Erst fett, dann hart? Strategien zum Leberschutz

Adipositas und Diabetes sind NASH-Risikofaktoren / Lipidsenker und Antidiabetika etwa tun auch der Leber gut

Fettleber und nichtalkoholische Steatohepatitis (NASH) nehmen zu, weil die NASH-Risikofaktoren Übergewicht und metabolisches Syndrom zunehmen. Etablierte Therapien sind moderate Gewichtsreduktion und Sport. Medikamentöse Standardtherapien gibt es nach wie vor nicht. Aber es gibt Hinweise, dass etwa Antidiabetika und Lipidsenker auch der Leber gut tun.

Viele Adipöse und Diabetiker haben eine Fettleber. Sie galt lange Zeit als gutartiger Nebenbefund bei Sonografien. Doch inzwischen weiß man, dass ein solcher Befund für Betroffene ungünstige Konsequenzen haben kann. Bis zu 20 Prozent der Patienten mit Fettleber bekommen eine NASH (Diabetologe 3, 2007, 176).

Bis zu 50 Prozent von ihnen können eine Fibrose bekommen. Wie viele eine Leberzirrhose entwickeln, ist nicht ganz klar. Es gibt Daten, wonach ein Prozent der Patienten mit NASH betroffen sind. Nach anderen Daten bekommen bis zu 19 Prozent der Diabetiker eine Leberzirrhose (Der Internist 2, 2007, 154).

Die Diagnose einer NASH gilt als gestellt, wenn die Leber verfettet und vergrößert ist sowie Triglyzeride und Transaminasen erhöht sind. Typisch: Die GPT (ALT) ist stärker erhöht als GOT (AST). Die Werte für γ-GT und alkalische Phosphatase sind normal oder nur leicht erhöht. Sonografisch sieht man eine Leberverfettung. Zwischen Fettleber und NASH kann nur histologisch nach Leberpunktion unterschieden werden. Außerdem können das Stadium der Fibrose und die Krankheitsaktivität (Grading) bestimmt werden.

Spätestens, wenn eine Leberentzündung oder eine Fibrose nachgewiesen sind, sollte eine Therapie begonnen werden. Eine der wichtigsten Maßnahmen ist bei Übergewicht moderates Abnehmen. Bei zu schnellem Abnehmen etwa durch Hungerkuren wird die Leber durch dabei mobilisierte Fettsäuren zusätzlich geschädigt.

Die Empfehlungen für die Gewichtsabnahme von übergewichtigen Patienten mit NASH reichen von 10 Prozent des Körpergewichts in einem Jahr bis hin zu höchstens 1 kg Körpergewicht pro Woche. Wichtig ist körperliche Aktivität. Patienten sollten täglich, mindestens aber dreimal pro Woche eine halbe Stunde lang schnell gehen, Rad fahren oder schwimmen. Der Nutzen von Gewichtreduktion und Sport ist belegt: Transaminasen normalisieren sich und Entzündungszeichen gehen zurück.

Der Nutzen von Medikamenten ist dagegen noch nicht ausreichend in großen Studien belegt. Es gibt aber Hinweise auf positive Effekte einer Lipidsenkung, etwa mit Gemfibrozil, Pravastatin und Atorvastatin. Die Transaminasen wurden teils signifikant gesenkt, und es wurde von einer Abnahme der Steatosis berichtet.

Wichtig bei Diabetikern mit NASH ist eine gute Stoffwechselkontrolle. Antidiabetika haben darüber hinaus offenbar weitere positive Effekte. Mit Metformin wurde ein Rückgang der Transaminasen beobachtet; mit Rosiglitazon auch eine signifikante Reduktion der Entzündungsaktivität. Mit Pioglitazon wurde nach Monaten eine signifikante Reduktion von Transaminasen und Fibrose erreicht (NEJM 355, 2006, 2297).

Positive Effekte der Ursodeoxycholsäure werden auf den Schutz der Leberzellen zurückgeführt.

Antioxidantien wie Betain und N-Acetylcystein reduzieren den oxydativen Stress - und senken die Transaminase-Werte.

Und in einer Studie mit Patienten mit NASH und Hypertonie hatte Losartan positive Effekte auf Transaminasen und Histologie. (cin/gwa)

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